ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА КОАПП
Сборники Художественной, Технической, Справочной, Английской, Нормативной, Исторической, и др. литературы.



   Домашний Доктор

   Составители сборника:
   Редакторы - В.Ф. Тулянкин, Т.И. Тулянкина
   Рецензенты книги: член-корреспондент Российской Академии  медицинских
наук, зав. кафедрой ММА им. И.М. Сеченова профессор Н.М. Жариков;
   директор Института традиционных методов медицины профессор  В.Г.  Ку-
кес;
   зав. отделом ММА им. И.М. Сеченова профессор И.Я. Шахтмейстер;
   проректор ММСИ им. Н.А. Семашко, зав. кафедрой, профессор Э.В.  Луце-
вич.

   АОЗТ "Паритет", 1997 г.
   OCR Палек, 1998 г.

   ОТ РЕДАКЦИИ

   Уважаемые читатели!
   Задача предлагаемой вам книги "Домашний доктор" - сделать современную
медицину доступной для массового читателя, для каждого, кого  интересует
древняя "наука врачевания", побудить внимательнее  относиться  к  своему
здоровью, предоставить информацию о заболеваниях, которым может подверг-
нуться человек.
   Немало сторонников у мнения, согласно которому  только  врачу  должна
быть доступна картина болезни, а больной для своей же пользы обязан пре-
бывать в неведении, что вредно даже популярное изложение медицинских тем
в изданиях типа журнала "Здоровье". Дескать,  то,  что  дозволено  знать
врачу, не дано знать больному.
   Но насколько справедливо такое утверждение? Начнем с того, что  меди-
цина - одна из важнейших областей знания. И человек с широким кругозором
и определенным уровнем культуры неизбежно включает ее в орбиту своих ин-
тересов. Тем более, что рано или поздно его побудит к этому сама жизнь с
ее неизбежными болезнями.
   Просвещение не может принести вред. Просто делая медицину "тайной  за
семью печатями", некоторые врачи стремятся  оградить  свои  действия  от
возможной критики, создавая удобный для себя вакуум информации. Но любой
монополизм автоматически ведет к снижению качества принимаемых  решений.
К тому же пассивность пациента вовсе не  безобидна:  она  ослабляет  его
способность к сопротивлению болезням.
   Понимание своего состояния, осведомленность о  своей  болезни  только
поможет мобилизовать духовные и физические ресурсы организма для  проти-
востояния недугу. "Каждый солдат должен знать свой маневр", - так  гово-
рил Суворов. И с этим всегда побеждал.
   Человеку приходится следить за своим здоровьем всю жизнь. И наш меди-
цинский сборник поможет во-время распознать опасную болезнь, принять ме-
ры первой помощи, своевременно обратиться к соответствующему  специалис-
ту, сознательно следовать назначенному лечению, правильно принимать  ле-
карства.
   Данный сборник универсален, как были когда-то  универсальны  семейные
врачи, успешно пользовавшие от всевозможных болезней всех чад и домочад-
цев. Поэтому мы назвали его "Домашний доктор". Такую книгу должна  иметь
каждая семья. Надеемся, что она займет место и на вашей книжной полке.
   Кроме того, как специализированное, пособие может быть полезно и  для
медицинских работников, особенно в "глубинке", где трудно получить  опе-
ративную консультацию специалиста. При всей популярности изложения  "До-
машний доктор" соответствует уровню современной медицины.  Эта  книга  -
доброе слово к вам ведущих медиков России, их желание приобщить и вас ко
всему, чем владеют они сами. Это не призыв "исцели себя сам", а стремле-
ние сделать врача и больного единомышленниками и союзниками в борьбе  за
здоровье.
   Над книгой работали:
   академик Российской Академии медицинских наук Н.Н. БАЖАНОВ;
   доктор медицинских наук, профессор И.Б. БОГИН;
   доктор медицинских наук Б.И. ЗУДИН;
   доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии  Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова Ю.В. СТРУЧКОВ;
   доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии  и  медицинской
психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова НА. ТЮВИНА;
кандидат медицинских наук, заведующая межклиническим отделением ультраз-
вуковой диагностики Московской медицинской академии  им.  И.М.  Сеченова
Т.Л. СТРУЧКОВА;
   научный сотрудник института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба-
кулева (акдемическая группа академика РАМН, профессора  А.П.  Нестерова)
офтальмолог В.В. НОВОДЕРЕЖКИН;
   сотрудник Республиканского  детского  консультативно-диагностического
Центра М.В. САФОНОВА;
   сотрудники госпиталя инвалидов Отечественной войны:
   заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук Н.Ю.
ВОЕВОДИНА, заведующая гастроэнтерологическим отделением  С.В.  РАКИТИНА,
заведующий неврологическим отделением А.Ю.  НЕФЕДОВ,  эндокринолог  Е.Н.
СИНИЦИНА, нефролог И.В. НЕФЕДОВА;
   врач общей практики (семейный) НА. СОННОВ, отоларинголог ВА. ДЕБРЯНС-
КИЙ, врач-гинеколог НЛ. КАПЫРИНА, врач-терапевт Н.Б. БАБАЕВА,
   провизор, сотрудник лаборатории фирмы  "Экопром"  Е.Ф.  ТУЛЯНКИНА;  а
также Л.П. Давидьянц, ААДавидьянц, НА. Ногина, В.В. Трушин, Н.И. Васили-
ва.

   ОГЛАВЛЕНИЕ

   Предметный указатель
   Глава 1. Внутренние болезни
   Раздел 1. Заболевания органов дыхания
   Абсцесс легкого острый
   Абсцесс хронический
   Бронхиальная астма
   Бронхит острый
   Бронхит хронический
   Бронхоэктатическая болезнь
   Инфаркт легкого
   Легочное сердце
   Плеврит
   Пневмонии: крупозная, очаговая, хроническая
   Рак легкого
   Эмфизема легких
   Раздел 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы
   Аритмии сердца:
   Тахикардия синусовая
   Брадикардия синусовая
   Экстрасистолы
   Тахикардия пароксизмальная
   Мерцательная аритмия
   Фибрилляция желудочков
   Блокады сердца
   Атеросклероз
   Болезнь Рейно
   Внезапная смерть. Первая помощь (методы искусственного дыхания и мас-
сажа сердца)
   Врожденные пороки сердца:
   Дефекты межжелудочковой перегородки
   Незаращение межпредсердной перегородки
   Незаращение артериального протока
   Коарктация (сужение перешейка) аорты
   Тетрада Фалло
   Гипертопическая болезнь
   Гипотоническая болезнь
   Инфаркт миокарда
   Ишемическая болезнь сердца:
   Стенокардия
   Кардиомиопатии
   Миокардит
   Нейроциркуляторная дистония
   Перемежающаяся хромота
   Перикардит
   Приобретенные пороки сердца:
   Митральный стеноз
   Недостаточность митрального клапана
   Аортальный стеноз
   Недостаточность аортального клапана
   Комбинированный порок сердца
   Пролапс митрального клапана
   Ревматизм, ревмокардит
   Сердечная недостаточность
   Эндокардит
   Раздел 3. Болезни органов пищеварения
   Ахалазия кардии
   Болезнь оперированного желудка.
   Гастрит острый
   Гастрит хронический
   Гастроптоз
   Гемохроматоз
   Гепатит алкогольный острый
   Гепатиты инфекционные
   Гепатит лекарственный
   Гепатит хронический
   Гепатоз жировой (жировая дистрофия печени)
   Гепатозы наследственные пигментные
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
   Дисбактериоз
   Дуоденит хронический
   Желчная (печеночная) колика
   Желчнокаменная болезнь
   Колит хронический
   Колит язвенный неспецифический
   Крона болезнь
   Панкреатит острый
   Панкреатит хронический
   Печеночная недостаточность
   Синдром раздраженной кишки
   Холангиты
   Холецистит острый
   Холецистит хронический
   Цирроз печени
   Эзофагит
   Энтерит хронический
   Язвенная болезнь
   Раздел 4. Заболевания системы мочеотделения
   Амилоидоз почек
   Гломерулонефрит острый диффузный
   Гломерулонефрит хронический
   Гломерулонефрит очаговый
   Пиелонефрит острый
   Пиелонефрит хронический
   Поликистоз почек
   Почечная недостаточность острая
   Почечная недостаточность хроническая
   Почечнокаменная болезнь
   Раздел 5. Ревматические болезни
   Артрит подагрический
   Артриты реактивные
   Артрит ревматоидный
   Дерматомиозит
   Красная волчанка системная
   Остеоартроз
   Ревматизм, ревмокардит
   Склеродермия системная
   Узелковый периартериит
   Раздел 6. Болезни системы кроветворения
   Анемии:
   Железодефицитные анемии
   Гемолитические анемии
   В12 и фолиеводефицитные анемии
   Гипопластические и апластические анемии
   Геморрагические диатезы:
   Гемофилия
   Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
   Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
   Гемморагический васкулит
   Лейкозы:
   Острый лейкоз
   Хронический миелолейкоз
   Хронический лимфолейкоз
   Лимфогранулематоз
   Раздел 7. Болезни витаминнои недостаточности
   Недостаточность витамина А
   Недостаточность витамина B1
   Недостаточность витамина В2
   Недостаточность витамина В3, РР
   Недостаточность витамина В4.
   Недостаточность витамина С
   Раздел 8 Болезни эндокринной системы
   Акромегалия
   Альдостеронизм первичный (Болезнь Конна)
   Болезнь Иценко-Кушинга
   Гиперкортицизм
   Гипопитуитаризм
   Гипотиреоз
   Инсулома
   Несахарный диабет
   Ожирение
   Сахарный диабет
   Тиреоидиты
   Тиреотоксикоз
   Раздел 9. Лучевая болезнь
   Глава II. Инфекционные заболевания
   Бешенство
   Ботулизм
   Бруцеллез
   Брюшной тиф
   Ветряная оспа
   Вирусные гепатиты
   Геморрагические лихорадки
   Грипп
   Дизентерия
   Дифтерия
   Иерсиниоз
   Инфекционный мононуклеоз
   Коклюш
   Корь
   Краснуха
   Лейшманиоз
   Лихорадка КУ
   Малярия
   Менингококковая инфекция, менингит
   ОРЗ (острые респираторные заболевания)
   Орнитоз
   Оспа натуральная
   Паратиф А и В
   Паротит эпидемический (свинка)
   Пищевые токсикоинфекции
   Рожа
   Сибирская язва
   Скарлатина
   Столбняк
   Сыпной тиф
   Туляпемия
   Холера
   Чума
   Энцефалит клещевой
   Ящур
   Глава III. Туберкулез
   Раздел 1. Туберкулез органов дыхания
   Бронхоаденит
   Бронхов туберкулез
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез
   Ипфильтративно-пневмонический туберкулез
   Кавернозный туберкулез легких
   Милиарный туберкулез
   Очаговый туберкулез
   Первичный туберкулезный комплекс
   Плеврит туберкулезный
   Творожистая пневмония
   Туберкулема легкого
   Фиброзно-кавернозный туберкулез
   Цирроз легких туберкулезный
   Раздел 2 Внелегочные формы туберкулеза
   Глаза туберкулез
   Кишечника туберкулез
   Менингит туберкулезный
   Опорно-двигательного аппарата (костно-суставный туберкулез)
   Половых органов туберкулез
   Почек и мочевыводящих путей туберкулез
   Раздел 3. Лечение больных туберкулезом
   Глава IV. Хирургические болезни
   Вступительная статья:
   Понятие о хирургии
   Антисептика и асептика
   Анестезиология
   Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней
   Предоперационный и послеоперационный периоды
   Уход за хирургическими больными
   Абсцесс
   Абсцесс аппендикулярный
   Абсцесс легкого
   Абсцесс мозга
   Абсцесс печени
   Абсцесс поддиафрагмальный
   Актиномикоз
   Анаэробная гангрена
   Ангиома
   Аневризма
   Анкилоз
   Аппендицит острый
   Артрит гнойный
   Аскаридоз
   Асфиксия
   Асцит (водянка живота)
   Атерома
   Бурсит
   Варикозное расширение вен
   Варикозное расширение вен семенного канатика
   Водянка желчного пузыря, яичка
   Волчья пасть
   Вывих
   Выпадение прямой кишки
   Гангрена
   Геморрой
   Гигрома
   Гидраденит
   Гидронефроз
   Грыжа
   Деформация шейки бедренной кости, коленного сустава
   Задержка мочи
   Задержка яичек
   Закупорка общего желчного протока
   Заячья губа
   Инвагинация кишечника
   Инородные тела
   Инфекция в хирургии
   Камни мочевого пузыря
   Карбункул
   Коллапс
   Контрактура
   Косолапость врожденная
   Кривошея
   Кровотечения
   Лимфаденит
   Лимфангит
   Липома
   Мастит
   Мастопатия
   Медиастинит
   Невринома
   Недержание мочи
   Некроз
   Непроходимость кишечника
   Ноготь вросший
   Нома (водяной рак)
   Ожоги
   Опухоли
   Орхит
   Остановка сердца
   Остеомиелит
   Острый живот
   Отморожение
   Панариций
   Пандактилит
   Папиллома
   Паранефрит
   Парапроктит
   Парафимоз
   Паротит
   Переливание крови и кровезаменителей
   Перелом
   Периостит (воспаление надкостницы)
   Перитонит
   Плоская стопа
   Повреждение черепа, груди, живота и их органов
   Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря,
   кишечника, пищевода
   Пролежень
   Простатит
   Разрыв мениска коленного сустава
   Рак.
   Рана
   Растяжение и разрывы (связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов)
   Сдавление (травматическое)
   Сепсис
   Сколиоз
   Слоновость
   Сотрясение хроническое
   Сужение пищевода
   Сужение уретры
   Тендовагинит крепитирующий
   Травма
   Трещина заднего прохода
   Тромбофлебит
   Ушиб
   Фимоз
   Флегмона
   Фурункул
   Цистит
   Шок
   Электротравма
   Эндартериитоблитерирующий
   Эпидидимит
   Эхинококкоз
   Язва
   Глава V. Акушерство
   Аборт
   Асфиксия плода
   Беременность
   Беременность внематочная
   Беременность шеечная
   Выпадение мелких частей плода во время родов
   Гигиена беременных
   Двойня
   Доношенность (зрелость) плода
   Желтуха беременных. Острая дистрофия печени
   Задержка лохий
   Задержка мочи послеродовая
   Задержка плаценты или ее части
   Занос пузырный
   Запоздалые роды
   Защита промежности в родах
   Зуд беременных
   Кровотечение в первой половине беременности
   Кровотечение во второй половине беременности и в родах
   Кровотечения после родов
   Мастит лактационный
   Обезболивание родов
   Охрана труда беременных
   Пиелит беременных
   Пиелонефрит беременных
   Поворот плода
   Положение плода косое, поперечное
   Послеродовой период
   Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания
   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
   Преждевременные роды
   Предлежание плода головное неправильное
   Предлежание плода тазовое
   Преэклампсия
   Пуповины обвитие
   Разрыв матки, шейки, промежности
   Рвота беременных
   Слабость родовой деятельности
   Слюнотечение беременных
   Таз женский
   Трещины сосков
   Туалет новорожденных
   Эклампсия
   Противозачаточные средства
   Глава VI. Гинекология
   Аднексит
   Адреногенитальный синдром
   Альгодисменорея
   Аменорея
   Аномалии положения половых органов
   Аномалии развития половых органов
   Апоплексия яичника
   Бартолинит
   Бесплодие
   Вагинит (кольпит)
   Гонорея
   Дисфункциональные маточные кровотечения
   Киста яичника
   Климактерический период
   Крауроз вульвы
   Лейкоплакия вульвы, шейки матки
   Миома матки
   Период полового созревания и его нарушения
   Полип шейки матки и тела матки
   Посткастрационный синдром
   Предменструальный синдром
   Рак женских половых органов
   Эндометриоз
   Эндометрит
   Эрозия шейки матки
   Глава VII. Глазные болезни
   Авитаминоз А ("куриная слепота")
   Аллергические заболевания глаз
   Астигматизм
   Атрофия зрительного нерва
   Блефароспазм
   Весенний катар
   Воспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит)
   Гипертоническая ретинопатия
   Глаукома
   Дакриоцистит
   Дальнозоркость
   Катаракта
   Кератиты
   Конъюнктивиты
   Косоглазие
   Лагофтальм
   Непроходимость сосудов сетчатки острая
   Нистагм
   Ожоги глаз
   Опухоли орбиты (глазницы).
   Опухоли сетчатки
   Опухоли сосудистого тракта
   Отслойка сетчатки
   Панофтальмит
   Периостит орбиты
   Ретинит (воспаление сетчатки)
   Ретинопатия диабетическая
   Рефракция
   Склерит
   Слезотечение
   Травмы глаз, орбиты
   Трахома
   Флегмона век, глазницы, слезного мешка
   Халязион (градина)
   Экзофтальм
   Эндофтальмит
   Язва роговой оболочки
   Ячмень
   Глава VIII. Болезни уха, горла, носа
   Раздел 1. Болезни глотки
   Абсцесс перитонзиллярный (ангина флегмонозная)
   Аденоиды
   Ангина
   Гипертрофия небных миндалин
   Дифтерия гортани
   Инородные тела глотки
   Инородные тела гортани
   Кандидоз глотки
   Круп истинный
   Круп ложный
   Ларингит острый
   Ларингит хронический
   Тонзиллит хронический
   Фарингит
   Фонастения
   Раздел 2. Болезни носа и придаточных пазух
   Аллергические синусопатии
   Аносмия
   Гайморит
   Гематома и абсцесс носовой перегородки
   Инородные тела носа
   Искривление носовой перегородки
   Кровотечение носовое
   Насморк (аллергический и вазомоторный)
   Насморк атрофический простой
   Насморк острый
   Обоняния расстройства
   Полипы носа
   Синусит
   Фронтит
   Раздел 3. Болезни уха
   Глухонемота
   Глухота внезапная
   Кандидоз уха
   Кровотечение из уха
   Лабиринтит
   Мастоидит
   Меньера болезнь
   Неврит слухового нерва
   Отит адгезивный средний
   Отит острый гнойный средний
   Отит средний гнойный хронический
   Отит катаральный средний острый
   Отит острый наружный ограниченный
   Отит острый наружный разлитой
   Отомикоз
   Отосклероз
   Серная пробка
   Тугоухость
   Фурункул уха
   Шум в ушах
   Глава IX. Стоматология
   Абсцесс
   Абсцесс полости рта
   Абсцесс неба
   Абсцесс щеки
   Абсцесс языка
   Альвеолит
   Вывих челюсти
   Гайморит хронический одонтогенный
   Гингивит
   Запах изо рта
   Зубная боль
   Зубной камень
   Кариес
   Киста челюсти
   Кровотечение после операции удаления зуба
   Кровоточивость десен
   Некариозное поражение зубов
   Опухоли челюстно-лицевой области
   Пародонтит
   Паротит (неэпидемический)
   Переломы челюсти
   Периодонтит
   Пломба
   Прорезывание зубов
   Прорезывание затрудненное зуба "мудрости"
   Пульпит
   Сепсис ротовой
   Стоматит
   Сухость во рту
   Глава X. Кожные болезни
   Раздел 1. Анатомия кожи
   Раздел 2. Физиология кожи
   Раздел 3. Принципы диагностики и лечения болезней кожи,
   фармакологические средства, процедуры
   Раздел 4. Аллергические болезни кожи
   Аллергические дерматиты
   Атопический дерматоз (нейродермит)
   Крапивница
   Токсидермии
   Экзема
   Раздел 5 Инфекционные и паразитарные заболевания кожи
   Актиномикоз
   Болезнь Боровского
   Бородавки
   Герпес опоясывающий
   Герпес простой
   Кандидоз
   Карбункул
   Контагиозный моллюск
   Лепра (проказа)
   Микроспория
   Многоформная экссудативная эритема
   Остиофолликулит
   Отрубевидный разноцветный лишай
   Пиодермии атипические хронические
   Пиодермиты стрептококковые
   Розовый лишай
   Рубромикоз
   Сикоз
   Трихофития
   Туберкулез кожи
   Фавус
   Фолликулит
   Фурункул
   Чесотка
   Эпидермофития паховая
   Эпидермофития стоп
   Эритразма
   Раздел 6. Болезни волос
   Волосы ломкие
   Врожденные аномалии
   Гипертрихоз
   Плешивость (облысение)
   Поседение волос
   Раздел 7. Болезни потовых желез
   Ангидроз
   Гидраденит
   Гипергидроз (чрезмерное потоотделение)
   "Кровавый пот" (хромидроз)
   Неприятный запах
   Потница
   Раздел 8. Болезни сальных желез
   Розацеа (розовые угри)
   Себорея
   Угри обыкновенные (юношеские)
   Раздел 9. Заболевание ногтей
   Анонихия
   Атрофия ногтей
   Онихолизис
   Онихомикоз
   Панариций
   Пигментные аномалии ногтей
   Раздел 10. Расстройства пигментации кожи
   Альбинизм
   Веснушки
   Витилиго
   Врожденные пигментные пятна (невус)
   Каротинодермия
   Ксеродерма пигментная
   Лентигинозные пятна
   Меланодермии
   Токсидермия пигментная
   Хлоазма
   Раздел 11. Травматические и другие состояния колеи
   Кожный зуд
   Мозоль
   Опрелость
   Перхоть
   Потертость
   Простой (артифициальный) дерматит
   Раздражепие от укусов вшей
   Раздел 12. Новообразования кожи
   Меланома
   Саркома Калоши
   Эпителиома
   Раздел 13. Болезни кожи неизвестной этиологии
   Герпетиформный дерматоз (болезнь Дюринга)
   Красная волчанка
   Красный плоский лишай
   Псориаз (чешуйчатый лишай)
   Пузырчатка
   Склеродермия
   Глава XI. Болезни, передаваемые половым путем
   Гарднереллез
   Гепатит В
   Герпес гениталий
   Гонорея
   Инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека  (ВИЧ-инфекция,
СПИД)
   Кандидоз
   Контагиозный моллюск
   Лобковая вшивость
   Микоплазмоз
   Остроконечные кондиломы
   Сифилис
   Трихомониаз
   Хламидиоз
   Цитомегаловирусная инфекция
   Чесотка
   Шанкроид
   Принципы лечения и профилактика венерических болезней
   Глава XII. Нервные болезни
   Абсцесс мозга
   Арахноидит
   Атаксия
   Атеросклероз сосудов головного мозга
   Афазия
   Бессоница
   Боковой амиотрофический склероз
   Бульбарный и псевдобульбарный паралич
   Вегетативно-сосудистая дисфункция
   Головная боль
   Головокружение
   Детский церебральный паралич
   Заикание
   Икота
   Инсульт
   Кома
   Менингиты
   Миастения
   Мигрень
   Миелит
   Миопатия
   Невралгии
   Неврит
   Нейроревматизм
   Нейросифилис
   Обмороки и обморокоподобные состояния
   Опухоли головного мозга
   Остеохондроз
   Острое нарушение мозгового кровообращения
   Паркинсонизм (болезнь Паркинсона)
   Полиневриты
   Полиомиелит
   Поствакциональные поражения нервной системы
   Посттравматические нарушения нервной системы
   Рассеянный склероз
   Сирингомиелия
   Травмы головного мозга
   Электротравма
   Энцефалиты
   Глава XIII. Психические болезни
   Понятие о психиатрии
   Алкоголизм
   Алкогольные психозы
   Дисморфофобия и дисморфомания
   Инволюционные (предстарческие) психозы
   Маниакально-депрессивный психоз
   Наркомания итоксикомания
   Неврозы
   Нервная анорексия
   Олигофрения:
   Дебильность
   Имбецильность
   Идиотия
   Прогрессивный паралич
   Психосоматические болезни
   Соматогенные психозы
   Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга
   Психические расстройства при черепно-мозговых травмах
   Психоэндокринные расстройства:
   Психоэндокринный синдром
   Предменструальный синдром
   Психические нарушения в период беременности
   Послеродовые психозы
   Климактерический синдром
   Посткастрационный синдром
   Состояние после гистерэктомии
   Психопатия
   Реактивные психозы
   Старческие (сенильные) психозы:
   Болезнь Пика
   Болезнь Альцгеймера
   Старческое слабоумие
   Сексуальные нарушения и извращения
   Шизофрения
   Эпилепсия
   Экспертиза психических больных
   Лечение психических заболеваний
   Глава XIV. Детские болезни
   Раздел 1. Новорожденные дети
   Принципы ухода в домашних условиях
   Анатомо-физиологические особенности доношенных детей
   Физическое и психомоторное развитие
   Особенности адаптации и развития недоношенных детей
   Уход за недоношенными детьми после выписки из роддома
   Раздел 2. Физиологические (переходные) состояния новорожденных:
   Альбуминурия
   Желтуха физиологическая
   Затрудненное дыхание
   Изменение кожных покровов (эритемы, шелушение)
   Мочекислый инфаркт почек
   Половые кризы
   Транзиторное понижение температуры, транзиторная лихорадка
   Физиологическая диспепсия, дисбактериоз
   Физиологическая потеря массы тела
   Раздел 3. Болезни периода новорожденности:
   Асфиксия
   Ателектаз легких
   Атрезия желчевыводящих путей
   Атрезия заднепроходного отверстия, прямой кишки
   Атрезия пищевода
   Гемолитическая болезнь новорожденных
   Геморрагическая болезнь новорожденных
   Кефалогематома
   Кровоизлияния внутричерепные
   Листериоз
   Мекониевая непроходимость
   Молочница
   Непроходимость кишечника (врожденная)
   Опрелости
   Пемфигус (пузырчатка) новорожденных
   Пилороспазм
   Пилоростеноз
   Пневмонии новорожденных
   Потница
   Пупок. Врожденные дефекты развития
   Пупок. Приобретенные заболевания
   Сепсис
   Склередема
   Склерема
   Токсоплазмоз
   Флегмона новорожденных
   Цитомегалия новорожденных
   Эксфолиативный дерматит Риттера
   Язвенно-некротический энтероколит
   Раздел 4. Грудные дети
   Анатомо-физиологические особенности
   Воздушные ванны, закаливание и гимнастика
   Раздел 5. Дети старшего ясельного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 6. Дети дошкольного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 7. Дети младшего школьного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 8. Дети старшего школьного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 9. Болезни детей раннего и старшего возраста:
   Анемии
   Анорексия
   Бронхиальная астма
   Бронхиты
   Боли в животе
   Геморрагические диатезы
   Гидроцефалия
   Гипотрофия
   Глистные заболевания
   Дерматомиозит
   Диатез экссудативно-катаральный
   Диспепсия
   Запоры
   Кровотечение носовое
   Круп
   Ларингоспазм
   Ночное недержание мочи
   Пиелит, пиелонефрит
   Плеврит
   Плоскостопие
   Пневмонии
   Рахит
   Токсический синдром
   Шагрена болезнь
   Глава XV. Первая гомощь при несчастных случаях и внезапных  заболева-
ниях
   Боль в животе
   Боль в спине
   Внезапные роды
   Вывих
   Вывих челюсти
   Глаза ожог, термический, химический
   Глаза соринка
   Глаза травма
   Головная боль внезапная
   Задержка мочи
   Заноза
   Замерзание
   Западание языка
   Зуба кровотечение
   Икота
   Инородные тела глаза, уха, горла, носа, дыхательных  путей,  желудоч-
но-кишечного тракта, кожи
   Инсульт
   Инфаркт миокарда
   Искусственное дыхание (метод "рот в рот"), массаж сердца
   Коллапс
   Кома
   Кровотечение
   Ожоги
   Отек Квинке (гигантская крапивница)
   Отек легких
   Отморожение
   Переломы
   Перитонит
   Повреждение черепа и головного мозга
   Потеря сознания
   Почечная колика
   Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода
   Раны
   Растяжения и разрывы связок
   Рвота
   Сдазление травматическое
   Сепсис
   Сердечно-сосудистая недостаточность
   Столбняк
   Травма
   Удары солнечный и тепловой
   Удушье (утопление, удушение, заваливание землей и тд.)
   Укусы бешеными животными
   Укусы комаров
   Укусы ос и пчел
   Укусы ядовитых змей
   Ушиб
   Шок
   Электрическим током и молнией поражение
   Эпилептический припадок
   Глава XVI. Острые отравления, неотложная помощь и лечение
   Раздел 1. Принципы неотложной помощи при отравленаях:
   Первая доврачебная помощь
   Методы ускоренного выведения яда из организма
   Реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение
   Раздел 2. Отравление медикаментами
   Раздел 3. Отравления алкоголем и его суррогатами
   Раздел 4. Отравления органическими растворителями
   Раздел 5. Отравление анилином
   Раздел 6. Отравления продуктами нефти и угля
   Раздел 7. Отравления ядохимикатами (пестицидами)
   Раздел 8. Отравления кислотами
   Раздел 9. Отравления щелочами
   Раздел 10. Отравления металлами и их солями
   Раздел 11. Отравления цианидами
   Раздел 12. Отравления раздражающими и удушающими газами
   Раздел 13. Пищевые отравления
   Раздел 14. Отравления грибами
   Раздел 15. Отравления ядовитыми растениями
   Раздел 16. Ядовитые укусы, ужаливания
   Глава XVII. Лекарственные средства и их применение
   Раздел 1. Понятие о фармакологии
   Раздел 2. Классификация и характеристика лекарственных средств
   Антисептические средства
   Адсорбирующие и обволакивающие средства
   Горечи
   Ненаркотические анальгетики
   Желчегонные средства
   Мочегонные средства
   Рвотные и отхаркивающие средства
   Слабительные средства
   Раздражающие средства
   Противомикробные средства (сульфаниламиды, нитрофураны, антибиотики)
   Раздел  3.  Лекарственная  терапия  (дозы,  индивидуальная   чувстви-
тельность, возраст больною и т.д.)
   Раздел 4. Осложнения лекарственного лечения
   Домашняя аптечка
   Глава XVIII. Лабораторные анализы
   Исследование кала
   Исследование крови
   Исследование мокроты
   Исследование мочи
   Исследование сока желудочного
   Исследование цереброспинальной жидкости
   Глава XIX. Современные методы исследования
   Ангиография
   Ангиокардиография
   Аудиометрия
   Биопсия
   Бронхоскопия
   Векторкардиография
   Гистеросальпингография
   Катетеризация сердца
   Кольпоскопия
   Лапароскопия
   Мониторное наблюдение
   Определение глазного давления
   Пункция
   Радиоизотопная диагностика
   Рентгенодиагностика
   Реография
   Термография
   Томография компьютерная
   Ультразвуковая диагностика
   Урография
   Фонокардиография
   Холеграфия
   Электрокардиография
   Электроэнцефалография
   Эндоскопические методы обследования
   Ядерный магнитный резонанс
   Глава XX. Уход за больными, лечебно-диагностические процедуры
   Банки
   Баротерапия
   Газоотведение
   Горчичники
   Грелка
   Зондирование дуоденальное
   Зондирование желудка
   Ингаляции
   Инъекции
   Катетеризация мочевого пузыря
   Кислородная терапия
   Клизмы
   Компрессы
   Пиявки
   Промывание желудка
   Пульса определение
   Спринцевание
   Температуры тела определение
   Глава XXI. Физиотерапевтические процедуры
   Водолечение
   Грязелечение
   Лечебная физкультура
   Массаж
   Светолечение
   Ультразвуковая терапия
   Электролечение
   Глава XXII. Диетическое питание
   Глава XXIII. Санаторно-курортное лечение
   Словарь медицинских терминов

   Предметный указатель по главам и разделам

   Глава 1. Внутренние болезни:
   Раздел 1. Заболевания органов дыхания
   Раздел 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы
   Раздел 3. Болезни органов пищеварения
   Раздел 4. Заболевания системы мочеотделения
   Раздел 5. Ревматические болезни
   Раздел 6. Болезни системы кроветворения
   Раздел 7. Болезни витаминной недостаточности
   Раздел 8. Болезни эндокринной системы
   Раздел 9. Лучевая болезнь
   Глава II. Инфекционные заболевания
   Глава III. Туберкулез:
   Раздел 1. Туберкулез органов дыханимя
   Раздел 2. Внелегочные формы туберкулеза
   Раздел 3. Лечение больных туберкулезом
   Глава IV. Хирургические болезни
   Глава V. Акушерство
   Глава VI. Гинекология
   Глава VII. Глазные болезни
   Глава VIII. Болезни уха, горла, носа:
   Раздел 1. Болезни глотки
   Раздел 2. Болезни носа и придаточных пазух
   Раздел 3. Болезни уха
   Глава IX. Стоматология
   Глава X. Кожные болезни:
   Раздел 1. Анатомия кожи
   Раздел 2. Физиология кожи
   Раздел 3. Принципы диагностики и лечения болезней кожи
   Раздел 4. Аллергические болезни кожи
   Раздел 5. Инфекционные и паразитарные заболевания кожи
   Раздел 6. Болезни волос
   Раздел 7. Болезни потовых желез
   Раздел 8. Болезни сальных желез
   Раздел 9. Заболевания ногтей
   Раздел 10. Расстройства пигментации кожи
   Раздел 11. Травматические и другие состояния кожи
   Раздел 12. Новообразования кожи
   Раздел 13. Болезни кожи неизвестной этиологии
   Глава XI. Болезни, передаваемые половым путем
   Глава XII. Нервные болезни
   Глава XIII. Психические болезни
   Глава XIV. Детские болезни:
   Раздел 1. Новорожденные дети
   Раздел 2. Физиологические (переходные) состояния новорожденных
   Раздел 3. Болезни периода новорожденных
   Раздел 4. Грудные дети
   Раздел 5. Дети старшего ясельного возраста
   Раздел 6. Дети дошкольного возраста
   Раздел 7. Дети младшего школьного возраста
   Раздел 8. Дети старшего школьного возраста
   Раздел 9. Болезни детей раннего и старшего возраста
   Глава XV. Первая помощь при несчастных случаях и внезапных  заболева-
ниях
   Глава XVI. Острые отравления, неотложная помощь и лечение
   Глава XVII. Лекарственные средства и их применение
   Глава XVIII. Лабораторные анализы
   Глава XIX. Современные методы исследования
   Глава XX. Уход за больными. Лечебнодиагностические процедуры
   Глава XXI. Физиотерапевтические процедуры
   Глава XXII. Диетическое питание
   Глава XXIII. Санаторно-курортное лечение
   Аборт - гл. V
   Абсцесс аппендикулярный - гл. IV
   Абсцесс дна полости рта - гл. IX
   Абсцесс легкого - гл. 1 (разд. 1) и гл. ГУ
   Абсцесс мозга - гл. XII
   Абсцесс неба - гл. IX
   Абсцесс перитонзиллярный (ангина флегмонозная) - гл. VIII (разд. 1)
   Абсцессы печени - гл. IV
   Абсцесс поддиафрагмальный - гл. IV
   Абсцесс щеки - гл. IX
   Абсцесс языка - гл. IX
   Авитаминоз А ("куриная слепота") - гл. VII и гл. 1 (разд. 7)
   Авитаминозы В, С, РР-гл. 1 (разд. 7) и гл.
   XIV (разд. 9, Анемии)
   Аденоиды - гл. УШ (разд. 1)
   Аднексит - гл. VI
   Адреногенитальный синдром - гл. VI
   Акромегалия - гл. 1 (разд. 8)
   Актиномикоз - гл. IV и гл. Х (разд. 5)
   Алкоголизм - гл. XIII
   Алкогольные психозы - гл. XIII
   Аллергические дерматиты - гл. Х (разд. 4)
   Аллергические заболевания глаз - гл. VII
   Аллергические синусопатии - гл. VIII (разд. 2)
   Аллергический насморк - см. Насморк
   Альбинизм - гл. Х (разд. 10)
   Альбуминурия - гл. XIV (разд. 2)
   Альвеолит - гл. IX
   Альгодисменорея - гл. VI
   Альдостеронизм первичный (болезнь Конна) - гл. 1 (разд. 8)
   Альцгеймера болезнь - см. Старческие психозы
   Аменорея - гл. VI
   Амилоидоз почек - гл. 1 (разд. 4)
   Анаэробная гангрена - гл. IV
   Анатомия кожи - гл. Х (разд. 1)
   Ангидроз - гл. Х (разд. 7)
   Ангина - гл. VIII (разд. 1)
   Ангиография - гл. XIX
   Ангиокардиография - гл. XIX
   Ангиома - гл. IV
   Аневризма - гл. IV
   Анемии - гл. 1 (разд. 6) и гл. XIV (разд. 9)
   Аномалии положения половых органов - гл. VI
   Аномалии развития половых органов - гл. VI
   Анонихия - гл. Х (разд. 9)
   Анорексия - гл. XIV (разд. 9) и гл. XIII
   Аносмия - см. Обоняния расстройства
   Аортальный стеноз - см. Приобретенные пороки сердца
   Апоплексия яичника - гл. VI
   Аппендицит острый - гл. IV
   Арахноидит - гл. XII
   Аритмии сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Артрит гнойный - гл. IV
   Артрит подагрический - гл. 1 (разд. 5)
   Артриты реактивные - гл. 1 (разд. 5)
   Артрит ревматоидный - гл. 1 (разд. 5)
   Аскаридоз - гл. IV и гл. XIV (разд. 9)
   Астигматизм - гл. VII
   Асфиксия - гл. IV
   Асфиксия новорожденных - гл. XIV
   Асфиксия плода - гл. V
   Асцит - гл. IV
   Атаксия - гл. XII
   Ателектаз легких - гл. XIV (разд. 3)
   Атерома - гл. IV
   Атеросклероз - гл. 1 (разд. 2)
   Атеросклероз сосудов головного мозга - гл. XII
   Атонический дерматоз - гл. Х (разд. 4)
   Атрезия желчевыводящих путей - гл. ХIV (разд. 3)
   Атрезия заднепроходного отверстия, прямой кишки - гл. XIV (разд. 3)
   Атрезия пищевода - гл. XIV (разд. 3)
   Атрофия зрительного нерва - гл. VII
   Атрофия ногтей - гл. Х (разд. 9)
   Аудиометрия - гл. XIX
   Афазия - гл. XII
   Ахалазия кардии - гл. 1 (разд. 3)
   Банки лечебные - гл. XX
   Баротерапия - гл. XX
   Бартолинит - гл. VI
   Беременность - гл. V
   Беременность внематочная - гл. V
   Беременность шеечная - гл. V
   Бесплодие - гл. VI
   Бессонница - гл. XII
   Бешенство - гл. II и гл. XV
   Биопсия - гл. XIX
   Блефароспазм - гл. VII
   Блокады сердца - см. Аритмии сердца
   Боковой амиотрофический склероз - гл. XII
   Болезнь Боровского - см. Лейшманиоз
   Болезнь Дюринга - см, Герпетиформный дерматоз
   Болезнь Иценко-Кушинга - гл. 1 (разд. 8)
   Болезнь Конна - см. Альдостеронизм первичный
   Болезнь оперированного желудка - гл. 1
   (разд. 3)
   Болезнь Рейно - гл. 1 (разд. 2)
   Боли в животе - гл. XIV (разд. 2) и гл. XV
   Боль в спине - см. Остеохондроз
   Бородавки - гл. Х (разд. 5)
   Ботулизм - гл. II
   Брадикардия синусовая - см. Аритмии сердца
   Бронхоаденит - гл. IIl (разд. 1)
   Бронхиальная астма - гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV
   (разд. 9)
   Бронхиты - гл. XIV (разд. 9) и гл. 1 (разд. 1)
   Бронхов туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Бронхоскопия - гл. XIX
   Бронхоэктатическая болезнь - гл. 1 (разд. 1)
   Бруцеллез - гл. II
   Брюшной тиф - гл. II
   Бульбарный и псевдобульбарный паралич - гл. XII
   Бурсит - гл. IV
   Вагинит - гл. VI
   Варикозное расширение вен - гл. IV
   Варикозное расширение вен семенного канатика - гл. IV
   Вегето-сосудистая дисфункция - гл. XII
   Вектокардиография - гл. XIX
   Весенний катар - гл. VII
   Веснушки - гл. Х (разд. 10)
   Ветряная оспа - гл. II
   ВИЧ - инфекция (СПИД) - гл. XI
   Внезапная смерть (методы искусственного дыхания) - гл. 1 (разд. 2)  и
гл. XV
   Внезапные роды - гл. XV и гл. V
   Вирусные гепатиты - гл. II и гл. XI
   Витилиго - гл. Х (разд. 10)
   Водолечение - гл. XXI
   Водянка желчного пузыря, яичка - гл. IV
   Волосы ломкие - гл. Х (разд. 6)
   Волчья пасть - гл. IV
   Воспаление надкостницы - см. Периостит
   Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза - гл. VII
   Врожденные аномалии волос - гл. Х (разд. 6)
   Врожденные пигментные пятна (невус) - гл. Х
   (разд. 10)
   Врожденные пороки сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Вывих - гл. IV и гл. XV
   Вывих челюсти - гл. IX
   Выпадение мелких частей плода во время родов - гл. V
   Выпадение прямой кишки - гл. IV
   Газоотведение - гл. XX
   Гайморит - гл. VIII (разд. 2) и гл. IX
   Гангрена - гл. IV
   Гарднеллез - гл. XI
   Гастрит - гл. 1 (разд. 3)
   Гастроптоз - гл. 1 (разд. 3)
   Гематома и абсцесс носовой перегородки - гл. VIII (разд. 2)
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Гемолитическая болезнь новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Геморрагические диатезы - гл. 1 (разд. 6) и гл. XIV (разд. 9)
   Геморрагические лихорадки - гл. II
   Геморрагический васкулит - см. Геморрагические диатезы
   Геморрой - гл. IV
   Гемофилия - см. Геморрагические диатезы
   Гемохроматоз - гл. 1 (разд. 3)
   Гепатит алкогольный - гл. 1 (разд. 3)
   Гепатиты инфекционные - гл. II и гл. XI
   Гепатит лекарственный - гл. 1 (разд. 3)
   Гепатит хронический - гл. 1 (разд. 3) гл. X
   Гепатозы - гл. 1 (разд. 3)
   Герпес гениталий - гл. XI
   Герпес опоясывающий, простой
   (разд. 5)
   Герпетиформный дерматоз (Болезнь Дюринга) - гл. Х (разд. 13)
   Гигиена беременных - гл. V
   Гигрома - гл. IV
   Гидраденит - гл. IV и гл. Х (разд. 7)
   Гидронефроз - гл. IV
   Гидроцефалия - гл. XIV (разд. 9)
   Гингивит - гл. IX
   Гипергидроз - гл. Х (разд. 7)
   Гиперкортицизм - гл. 1 (разд. 8)
   Гипертоническая болезнь - гл. 1 (разд. 2)
   Гипертоническая ретинопатия - гл. VII
   Гипертрихоз - гл. Х (разд. 6)
   Гипертрофия небных миндалин - гл. VIII
   (разд. 1)
   Гипопитуитаризм - гл. 1 (разд. 8)
   Гипотиреоз - гл. 1 (разд. 8)
   Гипотоническая болезнь - гл. 1 (разд. 2)
   Гипотрофия - гл. XIV (разд. 9)
   Гистеросальпингография - гл. XIX
   Глаза туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Глаукома - гл. VII
   Глистные заболевания - гл. XIV (разд. 9) и гл. IV (Аскаридоз.  Эхино-
коккоз)
   Гломерулонефрит - гл. 1 (разд. 4)
   Глухонемота - гл. VIII (разд. 3)
   Глухота внезапная - гл. VIII (разд. 3)
   Головная боль - гл. XII
   Головокружение - гл. XII
   Гонорея - гл. VI и гл. XI
   Горчичники - гл. XX
   Грелки - гл. XX
   Грипп - гл. II
   Грыжа - гл. IV
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
   - гл. 1 (разд. 3)
   Грязелечение - гл. XII
   Дакриоцистит - гл. VII
   Дальнозоркость - гл. VII
   Двойня - гл. V
   Деменция сенильная - см. Старческие психозы
   Демпинг-синдром-см. Болезнь оперированного желудка
   Дерматит - см. Простой (артифициальный) дерматит
   Дерматомиозит - гл. 1 (разд. 5) и гл. XIV
   (разд. 9)
   Детский церебральный паралич - гл. XII
   Дефекты межжелудочковой перегородки - см. Врожденные пороки сердца
   Деформация шейки бедренной кости, коленного сустава - гл. IV
   Диатез экссудативно-катаральный - гл. XIV
   (разд. 9)
   Дизентерия - гл. II
   Дисбактериоз - гл. 1 (разд. 3) -
   Дисморфофобия - гл. XIII
   Диспепсия - гл. XIV (разд. 9)
   Диспепсия новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Дифтерия - гл. II
   Дифтерия гортани - см. Круп истинный,
   Круп ложный (Ларингит острый)
   Дисфункциональные маточные кровотечения-гл. VI
   Доношенность (зрелость) плода - гл V
   Дуоденит хронический - гл. 1 (разд. 3)
   Желтуха беременных. Острая дистрофия печени - гл. V
   Желтуха новорожденных (физиологическая) - гл. XIV (разд. 2)
   Желчная (печеночная) колика - гл. 1 (разд. 3)
   Желчнокаменная болезнь - гл. 1 (разд. 3)
   Задержка лохий - гл. V
   Задержка мочи - гл. IV и гл. XV
   Задержка мочи послеродовая - гл. V
   Задержка плаценты и ее частей - гл. V
   Задержка яичек - гл. IV
   Заикание - гл. XII
   Закупорка общего желчного протока - гл. IV
   Замерзание - гл. XV
   Заноза - см. Инородные тела
   Занос пузырный - гл. V
   Западание языка - см. Асфиксия
   Запах изо рта - гл. IX
   Запоздалые роды - гл. V
   Запоры - гл. XIV (разд. 9)
   Затруднение дыхания новорожденных - гл. XIV (разд. 2)
   Защита промежности в родах - гл. V
   Заячья губа - гл. IV
   Зондирование дуоденальное - гл. XX
   Зондирование желудка - гл. XX
   Зуба кровотоечение - гл. IX
   Зубная боль - гл. IX
   Зубной камень - гл. IX
   Зуд беременных - гл. V
   Зуд кожный - см. Кожный зуд
   Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - см. Геморрагические ди-
атезы
   Идиотия - см. Олигофрения
   Иерсиниоз - гл. II
   Изменения кожных покровов новорожденных - гл. XIV (разд. 2)
   Икота - гл. XII
   Имбецильность - см. Олигофрения
   Инвагинация кишечника - гл. IV
   Инволюционные (предстарческие) психозы
   - гл. XIII
   Ингаляция - гл. XX
   Инородные тела - гл. IV и гл. XV
   Инородные тела глотки - гл. VIII (разд. 1)
   Инородные тела гортани - гл. VIII (разд. 1)
   Инородные тела носа - гл. VIII (разд. 2)
   Инсулома - гл. 1 (разд. 8)
   Инсульт - см. Острое нарушение мозгового кровообращения
   Инфаркт легкого - гл. 1 (разд. 1)
   Инфаркт миокарда - гл. 1 (разд. 2) и гл. XV
   Инфекционный мононуклеоз - гл. II
   Инфекция в хирургии - гл. IV
   Инфильтративно-пневмонический туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Инъекции - гл. XX
   Ирит - см. Воспаление радужной оболочки глаза
   Искривление носовой перегородки - гл. VIII (разд. 2)
   Искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. - см. Внезапная смерть
и Остановка сердца.
   Ишемическая болезнь сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Кавернозный туберкулез легких - гл. IIl
   (разд. 1)
   Камни мочевого пузыря - гл. IV
   Кандидоз - гл. Х (разд. 5) и гл. XI
   Кандидоз глотки - гл. VIII (разд. 1)
   Кандидоз уха - гл. VIII (разд. 3)
   Каротинодермия - гл. Х (разд. 10)
   Карбункул - гл. IV и гл. Х (разд. 5)
   Кардиомиопатии - гл. 1 (разд. 2)
   Кариес - гл. IX
   Катаракта - гл. VII
   Катетеризация мочевого пузыря - гл. XX
   Катетеризация сердца - гл. XIX
   Кератиты - гл. VII
   Кефалогематома - гл. XIV (разд. 3)
   Кислородная терапия - гл. XX
   Киста челюсти - гл. IX
   Кистома яичника - гл. VI
   Кишечника туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Клизмы - гл. XX
   Климактерический период (синдром) - гл. VI и гл. ХIII (Психоэндокрин-
ные расстройства)
   Коарктация аорты - см. Врожденные пороки сердца
   Кожный зуд - гл. Х (разд. II)
   Коклюш - гл. II
   Коллапс - гл. IV и гл. XV
   Колиты - гл. 1 (разд. 3)
   Кольпоскопия - гл. XIX
   Кома - гл. XII и гл. XV
   Компрессы гл. XX
   Контагиозный моллюск - гл. Х (разд. 5) и гл. XI
   Контрактура - гл. IV
   Конъюнктивиты - гл. VII
   Косоглазие - гл. VII
   Косолапость врожденная - гл. IV
   Корь - гл. II
   Костно-суставный туберкулез - см. Опорнодвигательного аппарата тубер-
кулез
   Крапивница - гл. Х (разд. 4)
   Красная волчанка системная - гл. 1 (разд. 5) и гл. Х (разд. 13)
   Красный плоский лишай - гл. Х (разд. 13)
   Крауроз вульвы - гл. VI
   Кривошея - гл. IV
   Кровавый пот (хромидроз) - гл. Х (разд. 7)
   Кровоизлияние в мозг - см. Острое нарушение мозгового кровообращения
   Кровоизлияние внутричерепное (новорожденных) - гл. XIV (разд. 3)
   Кровотечение - гл. IV и гл. XV
   Кровотечение во время беременности, родов - гл. V
   Кровотечение носовое - гл. VIII (разд. 2) и гл. XIV (разд. 9)
   Кровотечение после удаления зуба - гл. IX
   Кровотечение из уха - гл. VIII (разд. 3)
   Кровоточивость десен - гл. IX
   Крона болезнь - гл. 1 (разд. 3)
   Круп истинный, Круп ложный - гл. VII и гл.
   XIV (разд. 9)
   Ксеродерма пигментная - гл. Х (разд. 10)
   Куриная слепота - см. Авитаминоз А
   Лагофтальм - гл. VII
   Лабиринтит - гл. VIII (разд. 3)
   Лапароскопия - гл. XIX
   Ларингит - VIII (разд. 1)
   Ларингоспазм - гл. XIV (разд. 9)
   Легочное сердце - гл. 1 (разд. 1)
   Лейкозы - гл. 1 (разд. 6)
   Лейкоплакия вульвы, шейки матки - гл. VI
   Лейшманиоз - гл. II
   Лентигинозные пятна - гл. Х (разд. 10)
   Лепра - гл. Х (разд. 5)
   Лечебная физкультура - гл. XXI
   Лимфаденит - гл. IV
   Лимфогранулематоз - гл 1 (разд. 6)
   Липома - гл. IV
   Листериоз новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Лихорадка КУ-гл. II
   Лихорадка транзиторная новорожденных - гл. XIV (разд. 2) см. Останов-
ка
   Лишай разноцветный - см. Отрубевидный разноцветный лишай
   Лишай розовый - см. Розовый лишай
   Лишай стригущий - см. Микроспория
   Лобковая вшивость - гл. XI
   Лучевая болезнь - гл. 1 (разд. 9)
   Малярия - гл. II
   Маниакально-депрессивный психоз - гл. XIII
   Массаж - гл. XXI
   Массаж сердца непрямой - сердца и Внезапная смерть.
   Мастит - гл. IV и гл. V
   Мастоидит - гл. VIII (разд. 3)
   Мастопатия - гл. IV
   Медиастинит - гл IV
   Мекониевая непроходимость - гл. XIV
   (разд. 3)
   Меланодермия - гл. Х (разд. 10)
   Меланома - гл. Х (разд. 12)
   Менингит, менингококковая инфекция - гл. II и гл. XII
   Менингит туберкулезный - гл. IIl (разд. 2)
   Мениск - см. Разрыв мениска
   Меньера болезнь - гл. VIII (разд. 3)
   Мерцательная аритмия - см. Аритмии сердца
   Миастения - гл. XII
   Мигрень - гл. XII
   Миелит - гл. XII
   Микоплазмоз - гл. XI
   Микроспория - гл. Х (разд. 5)
   Милиарный туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Миокардит - гл. 1 (разд. 2)
   Миома матки - гл. VI
   Миопатия - гл. XII
   Митральный стеноз - см. Приобретенные пороки сердца
   Многоформная экссудативная эритема - гл. Х (разд. 5)
   Мозоль - гл. Х (разд. II)
   Молочница - гл. XIV (разд. 3) и гл. Х
   (разд. 5, Кандидоз)
   Мониторное наблюдение - гл. XIX
   Наркомания и токсикомания - гл. XIII
   Насморк, аллергический, вазомоторный и др. - гл. VIII (разд. 2)
   Невралгия - гл. XII
   Невринома - гл. ГУ
   Неврит - гл. XII
   Неврит слухового нерва - гл. VIII (разд. 3)
   Неврозы - гл. XIII
   Недержание мочи - гл. IV и гл. XIV (разд. 9)
   Недостаточность митрального клапана - см. Приобретенные пороки сердца
   Незаращение аортального протока - см. Врожденные пороки сердца
   Незаращение межпредсердной перегородки - см. Врожденные пороки сердца
   Нейроревматизм - гл. XII
   Нейросифилис - гл. XII
   Нейроциркуляторная дистония - гл. 1 (разд. 2)
   Некариозное поражение зубов - гл. IX
   Некроз - гл. IV
   Непрятный запах - гл. Х (разд. 7)
   Непроходимость кишечника - гл. IV
   Непроходимость кишечника врожденная - гл. XIV (разд. 3)
   Непроходимость сосудов сетчатки острая - гл. VII
   Несахарный диабет - гл. 1 (разд. 8)
   Нистагм - гл. VII
   Обезболевание родов - гл. V
   Обмороки и обморокоподобные состояния
   - гл. XII
   Ожирение гл. 1 (разд. 8)
   Ожоги - гл. IV и гл. XV
   Ожоги глаз - гл. VII
   Олигофрения - гл. XIII
   Онихолизис - гл. Х (разд. 9)
   Онихомикоз - гл. Х (разд. 9)
   Опорно-двигательного аппарата (костносуставный) туберкулез - гл.  IIl
(разд. 2)
   Определение глазного давления - гл. XIX
   Опрелости - гл. XIV (разд. 3) и гл. Х (разд. II)
   Опухоли - гл. IV
   Опухоли головного мозга - гл. XII
   Опухоли орбиты (глазницы) гл. VII
   Опухоли сетчатки глаза - гл, VII
   Опухоли сосудистого тракта глаза - гл. VII
   Опухоли челюстно-лицевой области - гл. IX
   ОРЗ (острые респираторные заболевания) - гл. II
   Орнитоз - гл. II
   Орхит - гл. IV
   Оспа натуральная - гл. II
   Остановка сердца - гл. IV
   Остеоартроз - гл. 1 (разд. 5)
   Остеомиелит - гл. IV
   Остеохондроз - гл. XII
   Остиофолликулит - гл. Х (разд. 5)
   Острое нарушение мозгового кровообращения - гл. XII
   Остроконечные кондиломы - гл. XI
   Острый живот - гл. IV
   Отек Квинке - гл. XV и гл. Х (разд. 4, Крапивница)
   Отек легких - гл. XV
   Отиты - гл. VIII (разд. 3)
   Отморожение - гл. IV и гл. XV
   Отомикоз - гл. VIII (разд. 3)
   Отосклероз - гл. VIII (разд. 3)
   Отрубевидный разноцветный лишай - гл. Х
   (разд. 5)
   Отслойка сетчатки глаза - VII
   Охрана труда беременных - гл. V
   Очаговый туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Панариций - гл. IV
   Пандактилит - гл. IV
   Панкреатит - гл. 1 (разд. 3)
   Панофтальмит - гл. VII
   Папиллома - гл. IV
   Паранефрит - гл. IV
   Парапроктит - гл. IV
   Парафимоз - гл. IV
   Паркинсонизм, болезнь Паркинсона - гл. ХII
   Пародонтит - гл. IX
   Паронихий - см. Панариций
   Паротит - гл. IV
   Паротит неэпидемический - гл. IX
   Паротит эпидемический (свинка) - гл. II
   Парша (фавус) - гл. Х (разд. 5)
   Педикулез - см. Раздражение от укусов вшей
   Пемфигус (пузырчатка) новорожденных - гл. ХIII (разд. З)
   Первичный туберкулезный комплекс - гл. IIl (разд. 1)
   Переливание крови - гл. IV
   Переломы - гл. IV и гл. XV
   Переломы челюсти - гл. IX
   Перемежающаяся хромота - гл. 1 (разд. 2)
   Перикардит - гл. 1 (разд. 2)
   Период полового созревания и его нарушения - гл. VI
   Периодонтит - гл. IX
   Периостит (воспаление надкостницы) - гл. IV
   Периостит орбиты глаза - гл. VII
   Перитонит - гл. IV
   Перхоть - гл. Х (разд. II)
   Печеночная колика - см. Желчная колика
   Печеночная недостаточность - гл. 1 (разд. 3)
   Пигментные аномалии ногтей - гл. Х (разд. 9)
   Пиелит. Пиелонефрит - гл. 1 (разд. 4), гл. V, гл. XIV (разд. 9)
   Пика болезнь - см. Старческие психозы
   Пилороспазм - гл. XIV (разд. 3)
   Пилоростеноз - гл. XIV (разд. 3)
   Пиодермии - гл. Х (разд. 5)
   Пиодермиты - гл. Х (разд. 5)
   Пищевые токсикоинфекции - гл. II
   Пиявки - гл. XX
   Плеврит - гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9)
   Плеврит туберкулезный - гл. IIl (разд. 1)
   Плешивость - гл. Х (разд. 6)
   Пломба - гл. IX
   Плоскостопие - гл. XIV (разд. 9) и гл. IV
   Пневмонии - гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9)
   Пневмонии новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Поворот плода - гл. V
   Повреждение черепа, груди, живота и их органов - гл. IV и гл. XV
   Поликистоз почек - гл. 1 (разд. 4)
   Полиневриты - гл. XII
   Полиомиелит - XII
   Полипы носа - гл. VIII (разд. 2)
   Полип шейки и тела матки - гл. VI
   Полипоз желудка - см. Гастрит хронический
   Положение плода косое, поперечное - гл. V
   Половые кризы новорожденных - гл. XIV
   (разд. 2)
   Половых органов туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Поседение волос - гл. Х (разд. 6)
   Послеродовой период - гл. V
   Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания - гл. V
   Послеродовые психозы - см. Психоэндокринные расстройства
   Поствакциональные поражения нервной системы - гл. XII
   Посткастрационный синдром -  гл.  VI  и  гл.  XIII  (Психоэндокринные
расстройства)
   Посттравматические поражения нервной системы - гл. XII
   Постхолецистэктомический синдром - см. Желчнокаменная болезнь
   Потеря сознания - см. Обмороки и обморокоподобные состояния
   Потертость - гл. Х (разд. II)
   Потница - гл. Х (разд. 7) и гл. XIV (разд. 3)
   Почек и мочевыводящих путей туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Почечная недостаточность - гл. 1 (разд. 4)
   Почечнокаменная болезнь - гл. 1 (разд. 4)
   Пузырчатка - гл. Х (разд. 13)
   Пульпит - гл. IX
   Пульса определение - гл. XX
   Пункция - гл. XIX
   Пуповины обвитие - гл. V
   Преждевременная отслойка плаценты
   Преждевременные роды - гл. V
   Предлежание плода головное - гл. V
   Предлежание плода тазовое - гл. V
   Предменструальный синдром -  гл.  VI  и  гл.  XIII  (Психоэндокринные
расстройства)
   Преэклампсия - см. Эклампсия
   Приобретенные пороки сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода - гл. IV и гл. 1 (разд. 3) ГЛ. V
   Прогрессивный паралич - гл. XIII
   Пролапс митрального клапана - гл. 1 (разд. 2)
   Пролежень - гл. IV
   Промывание желудка - гл. XX
   Прорезывание затрудненное зуба "мудрости" - гл. IX
   Прорезывание зубов - гл. IX и гл. XIV (разд. 4)
   Простатит - гл. IV
   Простой (артифициальный ) дерматит - гл. Х (разд. II)
   Противозачаточные средства - гл. V
   Психические нарушения в период беременности  -  см.  Психоэндокринные
расстройства.
   Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга -  гл.
XIII
   Психические расстройства при соматических заболеваниях - гл. XIII
   Психические расстройства при черепномозговых травмах - гл. XIII
   Психических заболеваний лечение-см. Лечение психических заболеваний -
гл. XIII
   Психозы, реактивные, соматогенные и др. - гл. XIII
   Психопатия - гл. XIII
   Психосоматические болезни - гл. XIII
   Психоэндокринные расстройства - гл. XIII
   Псориаз (чешуйчатый лишай) - гл. Х (разд. 13)
   Радикулит - см. Остеохондроз
   Радиоизотопная диагностика - гл. XIX
   Раздражение от укусов вшей - гл. Х (разд. II)
   Разрыв матки, шейки, промежности - гл. V
   Разрыв мениска коленного сустава - гл. IV
   Рак - гл. IV
   Рак женских половых органов - гл. V
   Рак кожи - гл. Х (разд. 12, Новообразования кожи)
   Рак легкого - гл. 1 (разд. 1)
   Рак языка, слизистой оболочки полости рта
   - см. Опухоли челюстно-лицевой области
   Раны - гл. IV и гл. XV
   Рассеянный склероз - гл. XII
   Растяжения и разрывы (связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов) -  гл.
IV и гл. XV
   Рахит - гл. XIV (разд. 9)
   Рвота - гл. XV
   Рвота беременных - гл. V
   Ревматизм, ревмокардит - гл. 1 (разд. 5)
   Рентгенодиагностика - гл. XIX
   Реография - гл. XIX
   Ретинит - гл. VII
   Ретинопатия диабетическая - гл. VII
   Рефракция глаза - гл. VII
   Рожа - гл. II
   Розацеа - гл. Х (разд. 8)
   Розовый лишай - гл. Х (разд. 5)
   Рубромикоз - гл. Х (разд. 5)
   Саркома Капоши - гл. Х (разд. 12)
   Сахарный диабет - гл. 1 (разд. 8)
   Светолечение - гл. XXI
   Сдавление (травматическое) - гл. IV и гл. XV
   Себорея - гл. Х (разд. 8)
   Сексуальные нарушения и извращения - гл. XIII
   Сепсис - гл. IV
   Сепсис новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Сепсис ротовой - гл. IX
   Сердечная недостаточность - гл. 1 (разд. 2) и гл. XV
   Серная пробка - гл. VIII (разд. 3)
   Сибирска язва-гл. II
   Сикоз - гл. Х (разд. 5)
   Синдром раздраженной кишки - гл. 1 (разд. 3)
   Синусит - гл. VIII (разд. 2)
   Сирингомиелия - гл. XII
   Сифилис - гл. XI
   Склередема новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Склерема новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Склерит - гл. VII
   Склеродермия-гл. 1 (разд.5) и гл. Х (разд. 13)
   Сколиоз - гл. IV
   Слабость родовой деятельности - гл. V
   Слезотечение - гл. VII
   Слоновость - гл. IV
   Слюнотечение беременных - гл. V
   Сотрясение мозга - гл. IV и гл. XII
   Сотрясение хроническое - гл. IV
   Срок беременности и родов - гл. V
   СПИД - см. ВИЧ-инфекция
   Спринцевание - гл. XX
   Старческие (сенильные) психозы - гл. XIII
   Стенокардия - см. Ишемическая болезнь сердца
   Столбняк - гл. II
   Стоматит - гл. IX
   Сужение пищевода - IV
   Сужение уретры - гл. IV
   Сухость во рту - гл. IX
   Сыпной тиф - гл. II
   Таз женский - гл. V
   Тахикардия пароксизмальная - см. Аритмии сердца
   Тахикардия синусовая - см. Аритмии сердца
   Творожистая пневмония - гл. IV (разд. 1)
   Температуры определение - гл. XX
   Тендовагинит - см. Панариций
   Тендовагинит крептирующий - гл. IV
   Термография - гл. XIX
   Тетрада Фалло - см. Врожденные пороки сердца
   Тиреоидиты - гл. 1 (разд. 8)
   Тиреотоксикоз - гл. 1 (разд. 8)
   Токсидермии - гл. Х (разд. 4)
   Токсидермия пигментная - гл. Х (разд. 10)
   Токсический синдром у детей - гл. XIV
   (разд. 9)
   Токсоплазмоз новорожденных - гл. XIV
   (разд. 3)
   Томография компьютерная - гл. XIX
   Тонзиллит - гл. VIII (разд. 1)
   Травма - гл. IV и гл. XV
   Травмы глаз - гл. VII
   Травмы головного и спинного мозга - гл. XII
   Трахома - гл. VII
   Трещина заднего прохода - гл. IV
   Трещины сосков - гл. V
   Трихомониаз - гл. XI
   Трихофития - гл. Х (разд. 5)
   Тромбофлебит - гл. IV
   Туалет новорожденных - гл. V и гл. XIV
   (разд. 1)
   Туберкулез кожи - гл. Х (разд. 5)
   Туберкулема легких - гл. IIl (разд. 1)
   Тугоухость - гл. VIII (разд. 3)
   Туляремия - гл. II
   Угри обыкновенные (юношеские) - гл. Х
   (разд. 8)
   Удары солнечный и тепловой - гл. XV
   Удушье (утопление, удушение, заваливание землей и т.д.) - гл. XV
   Узелковый периартериит - гл. 1 (разд. 5)
   Укусы змей - гл. XV и гл. XVI
   Укусы насекомых - гл. XV и гл. XVI
   Ультразвуковая диагностика - гл. XIX
   Ультразвуковая терапия - гл. XXI
   Урография - гл. XIX
   Уход за хирургическими больными - гл. IV
   Фавус - гл. Х (разд. 5)
   Фарингит - гл. VIII (разд. 1)
   Фиброзно-кавернозный туберкулез - гл. IIl
   (разд. 1)
   Фимоз - гл. IV
   Флегмона - гл. IV
   Флегмона век, глазницы, слезного мешка - гл. VII
   Флегмона новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Фолликулит - гл. Х (разд. 5)
   Фонастения - гл. VIII (разд. 1)
   Фронтит - гл. VIII (разд. 2)
   Фурункул - гл. IV и гл. Х (разд. 5)
   Фурункул уха - см. Отит острый наружный
   Хламидиоз - гл. XI
   Хлоазма - гл. Х (разд. 10)
   Холангиты - гл. 1 (разд. 3)
   Холера - гл. II
   Холециститы - гл. 1 (разд. 3)
   Холязион - гл. VII
   Цирроз легких туберкулезный - гл. IIl (разд. 1)
   Цирроз печени - гл. 1 (разд. 3)
   Цистит - гл. IV
   Цитомегалия новорожденных - гл. XIV
   (разд. 3)
   Цитомегаловирусные инфекции - гл. XI
   Чесотка - гл. Х (разд. 5) и гл. XI
   Чума - гл. II
   Шанкроид - гл. XI
   Шегрена болезнь - гл. XIV (разд. 9)
   Шизофрения - гл. XIII
   Шок - гл. IV и гл. XV
   Шум в ушах - гл. VIII (разд. 3)
   Экзема - гл. Х (разд. 4)
   Экзофтальм - гл. VII
   Эклампсия - гл. V
   Экспертиза психических больных - гл. XIII
   Эксфолиативный дерматит Риттера - гл. XIV (разд. 3)
   Электролечение - гл. XXI
   Электротравма - гл. IV, гл. XII и гл. XV
   Эмфизема легких - гл. 1 (разд. 1)
   Эндартериит облитерирующий - гл. IV
   Эндокардит - гл. 1 (разд. 2)
   Эндометриоз - гл. V
   Эндометрит - гл. V
   Эндофтальмит - гл. VII
   Энтерит - гл. 1 (разд. 3)
   Энцефалит клещевой - гл. II
   Энцефалиты - гл. XII
   Эзофагит - гл. 1 (разд. 3)
   Эпидермофития паховая - гл. Х (разд. 5)
   Эпидермофития стоп - гл. Х (разд. 5)
   Эпидидимит - гл. IV
   Эпилепсия - гл. XIII
   Эпилептический припадок - гл. XV
   Эпителиома-гл. Х (разд. 12)
   Эритема - см. Многоформная экссудативная эритема
   Эритразма - гл. Х (разд. 5)
   Эрозия шейки матки - гл. V
   Эхинококкоз - гл. IV
   Язва - гл. IV
   Язва роговой оболочки глаза - гл. VII
   Язвенная болезнь - гл. 1 (разд. 3)
   Язвенно-некротический энтероколит новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Ячмень - гл. VII
   Ящур - гл. II

   Глава I
   ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

   Раздел 1
   ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

   Абсцесс легкого острый (абсцедирующая  пневмония).  Называется  более
или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расп-
лавления легочной ткани. Возбудитель -  различные  микроорганизмы  (чаще
всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и  местных  за-
щитных функций организма из-за попадания в  легкие  и  бронхи  инородных
тел, слизи, рвотных масс - при алкогольном опьянении, после  судорожного
припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические забо-
левания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной
функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и имму-
нодепрессантов.
   Симптомы и течение. Чаще встречается у мужчин среднего возраста,  2/3
больных злоупотребляют алкоголем. Болезнь начинается остро: озноб, повы-
шение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в  бронх  выделяется
большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным
запахом. Над зоной поражения легких  вначале  выслушивается  ослабленное
дыхание, после прорыва абсцесса - бронхиальное дыхание и влажные  хрипы.
В течение 1-3 месяцев может наступить благополучный исход:  тонкостенная
киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход -  абс-
цесс становится хроническим (см.)
   Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной  ста-
дии массивное затемнение, после прорыва абсцесса  -  полость  с  уровнем
жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные  изме-
нения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови -  лейкоци-
тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.
   Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики,  отхар-
кивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При  расположении
абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением,  приподнимая  ножной
конец кровати на 20-30 см. Антибиотики в больших  дозах,  стимулирование
защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, лево-
мизол, Т-активин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин,  гемосорб-
ция, плазмаферез). При неэффективности  через  2-3  месяца-хирургическое
лечение.
   Абсцесс хронический. Длительно текущий нагноительный процесс, который
является исходом острого абсцесса.
   Симптомы и течение. Пресекает с обострениями и улучшениями. Во  время
ремиссии - жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кро-
вохарканье, небольшое повышение температуры тела, потливость,  зябкость,
одышка при физической нагрузке. В периоды обострений (охлаждение, вирус-
ная инфекция) повышается температура,  значительно  увеличивается  коли-
чество мокроты. Над зоной абсцесса жесткое, иногда бронхиальное дыхание,
влажные хрипы.
   Распознавание. На рентгенограмме легких - полость с уровнем  жидкости
в ней, окруженная зоной воспаления.  При  бронхоскопии  из  дренирующего
бронха выделяется гной. В крови - снижение уровня гемоглобина,  лейкоци-
тоз ( в период обострения), сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.
   Лечение. Консервативное - атибиотики, лечебные бронхоскопии разрешают
купировать обострение. Основной метод остается хирургическим:  иссечение
пораженного участка легкого.
   Бронхиальная астма. Хроническое рецидивирующее заболевание с  присту-
пами удушья или астматическим статусом из-за спазма  бронхов,  отека  их
слизистой, повышенного выделения бронхиальной слизи.  Провоцируют  спазм
бронхов неспецифические аллергены:  пыльцевые  (пыльца  цветов,  полевых
трав, деревьев), пылевые (домашняя пыль, шерсть кошки, собаки  и  т.д.),
пищевые (яйца, цитрусовые, рыба, молоко и др.), лекарственные  (аспирин,
анальгин и т.д.), механические  и  химические  вещества  (металлическая,
древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы),  фи-
зические и метерологические факторы (изменение температуры  и  влажности
воздуха, колебания барометрического давления, магнитного  поля  Земли  и
др.), аллергены  клещей,  насекомых,  животных,  нервнопсихические  воз-
действия. В основе болезни - наследственные, врожденные и (или) приобре-
тенные дефекты чувствительности бронхов.
   Симптомы и течение. Выделяют 2 формы бронхиальной астмы -  инфекцион-
но-аллергическую и атоническую с приступами удушья  различной  интенсив-
ности, между которыми состояние больных может  быть  удовлетворительным.
Приступ может начинаться обильным выделением жидкости из носа, неудержи-
мым кашлем, затрудненным отхождением мокроты, одышкой. Вдох -  короткий,
выдох - затрудненный, медленный и судорожный,  сопровождается  громкими,
свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужден-
ное положение с фиксированными мышцами плечевого  пояса  для  облегчения
дыхания. Лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто  холод-
ным потом, выражает чувство страха. Пульс ускоряется. При  астматическом
состоянии (статусе) нарастает невосприимчивость к бронхорасширяющей  те-
рапии, кашель непродуктивен. Статус может возникнуть при тяжелой  аллер-
гии или передозировке симпатомиметических препаратов  (ингаляторы  беро-
тек, астмопент, алупент и т.п.), резкой отмене глюкокортикоидов. При от-
сутствии  адекватной  интенсивной  терапии  может  закончиться   смертью
больного.
   Распознавание основывается на типичных приступах удушья с  затруднен-
ным выдохом, повышении числа эозинофильных лейкоцитов в крови и мокроте,
данных  аллергологического  обследования  (проведения  аллергологических
проб, исследования иммун ноглобул и нов).
   Лечение. При атонической бронхиальной астме - по возможности  прекра-
щение контакта с аллергеном. Если аллерген известен и связан с предмета-
ми быта (ковры, цветы и т.д.), домашними животными ("кошачья астма", ал-
лергия на собачью шерсть) или пищей (яйца, молоко, цитрусовые),  профес-
сиональными факторами ("урсоловая" астма меховщиков), то исключение кон-
такта с аллергеном может полностью избавить  от  приступов  бронхиальной
астмы. При аллергии на пыльцу растений, растущих в данной местности,  на
специфические вещества, содержащиеся в воздухе (газы, дымы,  специфичес-
кие запахи) такого эффекта помогает добиться перемена  места  жительства
(переезд в другой район города, в другой тип дома  -  из  деревянного  в
кирпичный и наоборот, переезд в другую климатическую зону). Иногда  про-
водится специфическая десенсибилизация в специализированных аллергологи-
ческих учреждениях (вне фазы обострения). Назначаются бронхолитики  (эу-
филлин и его производные, теофедрин), отхаркивающие средства (термопсис,
мукалтин, багульник, мать-и-мачеха),  антигистаминные  средства,  интал,
задитен, дозированные аэрозоли для ингаляций (беротек, беродуал,  астмо-
пент, сальбутамол и др.). При обострении воспалительного процесса -  ан-
тибиотики. В тяжелых случаях применяют глюкокортикоидные гормоны,  плаз-
маферез, гемосорбцию - способы т.н. "гравитационной хирургии", позволяю-
щие "очистить" кровь от циркулирующих в ней  иммунных  комплексов  анти-
ген-антитело, вызывающих приступы удушья. Широко применяется  физиотера-
певтическое лечение: ингаляции,  электропроцедуры,  иглорефлексотерапия.
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
   Бронхит острый. Острое воспаление слизистой оболочки бронхов. Вызыва-
ется вирусами, бактериями, иногда развивается под воздействием  физичес-
ких (сухой, горячий воздух в литейных, сталеплавильных  цехах,  холодный
воздух в сильный мороз) и химических факторов (окислы  азота,  сернистый
газ, лаки, краски и т.п.). Предрасполагают к заболеванию курение, охлаж-
дение, злоупотребление алкоголем, хронические воспалительные заболевания
носоглотки, деформации грудной клетки.
   Симптомы и течение. Начинается на фоне насморка, ларингита. Беспокоит
саднение за грудиной, сухой, иногда влажный кашель, чувство  разбитости,
слабость, повышается температура. При тяжелом течении температура  может
быть высокой, значительнее выражено общее недомогание, сильнее сухой ка-
шель с затруднением дыхания и одышкой. Боль  в  нижних  отделах  грудной
клетки и брюшной стенки связана с перенапряжением  мышц  при  кашле.  Со
временем кашель становится влажным, начинает  отходить  слизисто-гнойная
или гнойная мокрота. Дыхание жесткое, сухие  и  влажные  мелкопузырчатые
хрипы. Острые симптомы обычно стихают к 3-4 дню и при благоприятном  те-
чении полностью исчезают к 7-10 дню. Присоединение бронхоспазма приводит
к затяжному течению и способствует переходу острого бронхита в хроничес-
кий.
   Распознавание на основании типичных  жалоб,  клинической  картины.  В
крови и при рентгенографии легких значимых изменений нет.
   Лечение. Постельный режим, обильное питье, аспирин, поливитамины, при
снижении температуры - горчичники, банки на грудную клетку.  Отхаркиваю-
щие средства, при непродуктивном кашле - либексин, ингаляции  подогретой
минеральной воды, раствора питьевой соды, эвкалиптового масла.  Возможно
использование специального ингалятора "Ингалипт". При  тяжелом  бронхите
назначают антибиотики, сульфаниламиды, аптигистаминные, бронхолитические
препараты.
   Бронхит хронический. Длительно текущее,  необратимое  поражение  всех
крупных, средних и мелких бронхов. О хроническом бронхите говорят,  если
в течение двух лет подряд кашель продолжается не менее 3 месяцев в году.
Связан с долговременным раздражением слизистой оболочки бронхов  различ-
ными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью,
дымом, окислами углерода, серы, азота и другими химическими  соединения-
ми) и провоцируется инфекцией (вирусы, бактерии, грибы). Негативную роль
играет патология верхних дыхательных  путей.  Отмечается  наследственная
предрасположенность.
   Симптомы и течение. Начало постепенное: кашель по утрам с  отделением
слизистой мокроты, который постепенно  начинает  возникать  и  ночью,  и
днем, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоян-
ным. Мокрота слизистая, в  периоды  обострения  -  слизисто-гнойная  или
гнойная. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют простую неосложнен-
ную форму хронического бронхита,  гнойную  и  гиойно-обструктивную.  Для
последней характерны стойкие нарушения прохождения  воздуха  по  бронхам
из-за спазма и отека его слизистой оболочки. Над  легкими  выслушивается
жесткое дыхание, сухие хрипы.
   Распознавание основывается на характерной  клинической  картине.  При
рентгенографии в легких изменений может не быть, впоследствии отмечается
развитие пневмосклероза, в крови при обострении может  повышаться  коли-
чество лейкоцитов, в мокроте преобладают нейтрофильпые лейкоциты.  Диаг-
ноз подтверждается при бронхоскопии, исследовании функции внешнего дыха-
ния (спирография).
   Лечение. В период обострения назначают  антибиотики,  сульфаниламиды,
отхаркивающие средства, бронхолитики (бронхолитин,  алупент,  астмопент,
эуфиллин, теофиллин и др.) средства,  разжижающие  мокроту  (бромгексин,
бисольвон, ингаляции растровов питьевой соды, поваренной соли), обильное
питье. Возможно проведение лечебных бронхоскопий. Дыхательная  гимнасти-
ка, физиотерапевтическое лечение (ингаляции, электропроцедуры). В домаш-
них условиях применяют банки, горчичники, горчичные обертывания,  круго-
вые согревающие компрессы.
   Броихоэктатпческая болезнь. Приобретенное заболевание,  характеризую-
щееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных  (рас-
ширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преиму-
щественно нижних отделов легких. Причиной его не являются другие заболе-
вания (туберкулез, абсцесс и др.). Болеют преимущественно  в  детском  и
молодом возрасте, чаще мужчины.
   Симптомы и течение. При обострении, чаще  в  весенне-осенний  период,
больные жалуются на кашель с гнойной мокротой, отходящей  после  ночного
сна и в "дренажном положении", при котором мокрота лучше оттекает из по-
раженных бронхов; общее недомогание, повышение температуры  тела.  Может
появиться кровохарканье, легочное кровотечение.  Одышка  при  физической
нагрузке, цианоз. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хри-
пы, уменьшающиеся после откашливания.
   Распознавание.  Рентгенологическое  обследование  показывает   грубый
пневмосклероз, уменьшение объема пораженной доли легкого. Помогают диаг-
нозу бронхография, бронхоскопия.
   Лечение. Консервативное - включает в себя антибиотики, бронхолитики и
средства, разжижающие  мокроту,  лечебную  физкультуту,  массаж  грудной
клетки. Физиотерапевтическое лечение возможно  только  при  нормализации
температуры и отстутствии кровохарканья. При ограниченных поражениях до-
ли, сегмента легкого проводится хирургическое вмешательство.
   Инфаркт легкого. Заболевание, развивающееся в результате  образования
тромба (тромбоз) в системе легочной артерии или заноса его из  перифери-
ческих вен (тромбоэмболия). К этому предрасполагают хирургические вмеша-
тельства, послеродовый период, сердечная недостаточность, переломы длин-
ных трубчатых костей, злокачественные опухоли, длительный постельный ре-
жим. Закрытие просвета сосуда тромбом ведет к повышению давления в  сис-
теме легочной артерии и способствует  кровоизлиянию  в  легочную  ткань.
Присоединение бактериальной инфекции вызывает воспаление  этого  участка
(пневмонию).
   Симптомы и течение определяются калибром, расположением и числом зак-
рытых тромбом сосудов, исходными заболеваниями легких  и  сердца.  Самые
частые признаки: внезапно возникшая одышка (внезапно усилившаяся),  боль
в груди, бледность с пепельным оттенком кожи,  цианоз,  нарушения  ритма
сердца (учащение, мерцательная аритмия, экстрасистолия), снижение  арте-
риального давления, изменения со стороны нервной системы, повышение тем-
пературы тела, кашель со слизистой или кровянистой  мокротой,  кровохар-
канье. Может выслушиваться шум трения плевры, мелкопузырчатые  хрипы  на
ограниченном участке.
   Распознавание. Рентгенография легких (расширение корня легкого, треу-
гольная тень инфарктной пневмонии,  признаки  плеврита).  Решающая  роль
принадлежит селективной ангиопульмографии, сцинтиграфии легких.
   Лечение. Срочная госпитализация при первых признаках. Фибринолитичес-
кие (растворяющие тромб) средства: стрептокиназа, стрептодеказа,  альве-
зин, фибринолизин и т.п. в сочетании с гепарином, эуфиллином,  реополиг-
люкином, антибиотиками. После улучшения общего  состояния  и  устранения
жизненно опасных проявлений болезни лечение проводится по общим правилам
лечения пневмоний.
   Легочное сердце. Состояние перегрузки и  гипертрофии  правых  отделов
сердца, возникающее при хронических неспецифических заболеваниях легких,
тромбоэмболии легочной артерии и тд. В основе - повышение давления в ма-
лом круге кровообращения. Различают острое (в течение нескольких  часов,
дней), подострое (в течение нескольких недель, месяцев) и хроническое (в
течение многих лет) развитие легочного сердца. К нему приводят:  заболе-
вания, поражающие легочную ткань (хронический обструктивный бронхит, эм-
физема легких, пневмосклероз, инфаркт легкого, обширные пневмонии);  из-
менения косгно-мышечной системы, обеспечивающей вентиляцию легких (тяже-
лые формы искривления позвоночника); первичные поражения легочных  сосу-
дов.
   Симптомы и течение. При остром и подостром легочном сердце -  симпто-
мы, характерные для инфарктной пневмонии (см.). Нарастают  признаки  не-
достаточности правых отделов сердца, набухают шейные вены, увеличивается
печень. При хроническом легочном сердце отмечается одышка, цианоз,  уве-
личение числа эритроцитов, гемоглобина в периферической крови,  замедле-
ние СОЭ.
   Распознавание проводится на основании клинических  данных,  изменений
электрокардиограммы и рентгенограммы легких.
   Лечение острого и подострого легочного сердца является  прежде  всего
лечением тромбоэмболии легочной артерии, а хронического - включает в се-
бя сердечные, мочегонные средства, применение гепарина,  гирудина,  пия-
вок, кровопусканий, кислородотерапии и направлено на уменьшение проявле-
ний кислородного голодания тканей и недостаточности кровообращения.  Фи-
зические нагрузки ограничивают.
   Плеврит. Воспаление плевры (оболочки, выстилающей грудную полость из-
нутри и покрывающей легкие) с образованием фибринозного налета на ее по-
верхности или выпота (жидкости) в ее полости. Всегда вторичен,  является
проявлением или осложнением многих болезней. Может выдвигаться в  клини-
ческой картине на первый план, тем самым маскируя основное  заболевание.
Возбудители плеврита (микобактерии туберкулеза, пневмококки, стафилокок-
ки и др., бледная трепонема, вирусы, грибы) проникают в плевру  контакт-
ным путем, через лимфу, кровь или при нарушении целостности плевры (про-
никающее ранение грудной клетки, переломы ребер). Частой причиной  плев-
рита бывают системные заболевания соединительной ткани (ревматизм,  сис-
темная красная волчанка), а также новообразования, тромбоэмболия и тром-
боз легочной артерии.
   Симптомы и течение  определяются  локализацией,  распространенностью,
характером воспаления плевры, изменением функции соседних  органов.  Ос-
новные формы плевритов: сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссуда-
тивные.
   Сухой, или фибринозный, плеврит. Основной симптом - боль в боку, уси-
ливающаяся при вдохе, кашле, которая уменьшается в положении на поражен-
ном боку. Дыхание учащенное, поверхностное, может выслушиваться шум тре-
ния плевры (напоминает скрип снега или новой кожи). При  сухом  диафраг-
мальном плеврите боль может распространяться в живот, что дает повод для
ошибочного диагноза острого заболевания брюшной полости (холецистит, ап-
пендицит). Иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании.  Об-
щее состояние страдает незначительно. Изменений рентгенологической  кар-
тины нет, а в крови они  минимальные.  Течение  "изолированного"  сухого
плеврита непродолжительное - от нескольких дней до 2-3 недель.
   При экссудативном (выпотном) плеврите больные на фоне общего  недомо-
гания жалуются на сухой кашель, ощущают чувство тяжести, переполнения  в
пораженной стороне груди. При значительном количестве экссудата (жидкос-
ти) появляется одышка, учащается пульс,  больные  принимают  вынужденное
положение на больном боку. Лицо приобретает синюшный  оттенок,  набухают
шейные вены, выпячиваются межреберья в зоне скопления выпота.  Сердце  и
средостение смещаются в противоположную от плеврита сторону. Дыхание над
зоной поражения резко ослаблено или не выслушивается совсем.
   Распознавание проводится на основании данных рентгенологического обс-
ледования, Исследование плевральной жидкости с помощью пункции позволяет
судить о наличии и характере выпота, а иногда и определить причину забо-
левания.
   Лечение. Соблюдение постельного и полупостельного режима,  применение
противовоспалительных (индометацин, бруфен, бутадион и др.),  десенсиби-
лизирующих  средств  (супрастин,   димедрол,   тавегил),   антибиотиков,
анальгетиков. При выпотном плеврите проводится пункция для удаления жид-
кости из полости плевры, при этом возможно введение  туда  лекарственных
средств (антибиотиков, антисептиков, противоопухолевых препаратов).  Для
уменьшения накопления экссудата возможно применение небольших доз  пред-
низолона внутрь, а после удаления экссудата - непосредственное  введение
глюкокортикоидов в плевральную полость. В период выздоровления -  физио-
терапевтическоелечение и лечебная гимнастика.
   Пневмония - воспаление легких. Группа заболеваний,  характеризующихся
поражением респираторной части легких, делится на крупозные (долевые)  и
очаговые. Возбудители - различные микроорганизмы: пневмо и стрептококки,
клебсиелла пневмонии, кишечная палочка и др. бактерии, риккетсии,  виру-
сы, микоплазмы, грибы. Химические и физические  агенты  (воздействие  на
легкие химических веществ, термических факторов, радиоактивного  излуче-
ния) обычно сочетаются  с  инфекционными.  Пневмонии  также  могут  быть
следствием аллергических реакций в легких или проявлением системных  за-
болеваний. Возбудители проникают в  легочную  ткань  по  бронхам,  через
кровь или лимфу.
   Симптомы и течение зависят от природы, характера и  стадии  заболева-
ния, распространенности поражения и его осложнений (легочное  нагноение,
плеврит, пневмоторакс, острая сосудистая и сердечная недостаточность).
   Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) начинается остро,  не-
редко после охлаждения: человек испытывает потрясающий озноб, температу-
ра тела повышается до 39-40шС. Боль при дыхании на  стороне  пораженного
легкого усиливается при кашле, вначале сухом, затем с "ржавой" или гной-
ной вязкой мокротой с прожилками крови. Состояние больного, как правило,
тяжелое, Отмечается покраснение лица, цианоз, нередко  появление  "лихо-
радки" - простого герпеса на губах или крыльях носа.  Дыхание  с  самого
начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуванием крыльев носа. По-
раженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания  от  здоровой.  В
зависимости от стадии болезни выслушивается  усиленное  или  ослабленное
дыхание, крепитация (звук разлипающихся  альвеол),  шум  трения  плевры.
Пульс учащенный, нередко снижается артериальное давление. В крови  выяв-
ляются значительные изменения: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,  ус-
корение СОЭ. При рентгенологическом исследовании видно  затемнение  всей
пораженной доли или ее части.
   Очаговые пневмонии, бронхопневмонии, возникают как осложнение  острых
или хронических  воспалений  верхних  дыхательных  путей  и  бронхов,  у
больных с застойными легкими,  тяжелыми,  истощающими  заболеваниями,  в
послеоперационном периоде. Температура тела повышается до  3839шС,  реже
выше. Появляется или усиливается кашель, сухой или  со  слизисто-гнойной
мокротой. Возможна боль в грудной клетке при кашле и на вдохе. При слив-
ной очаговой пневмонии состояние больных  резко  ухудшается:  выраженная
одышка, цианоз. Дыхание может быть усиленным  везикулярным  с  участками
бронхиального, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.
   Распознавание основывается на клинической картине, данных рентгеноло-
гического обследования (очаги  воспалительной  инфильтрации  в  легочной
ткани, при сливной пневмонии - сливающиесся между собой). В крови  выяв-
ляют лейкоцитоз, ускорение соэ.
   Лечение.  При  легком  течении  может  осуществляться  на  дому,   но
большинство больных нрадается в госпитализации. В разгар болезни необхо-
димы постельный режим, щадящая диета с достаточным количеством витаминов
А и С,  обильное  питье,  проведение  терапии  антибиотиками  (с  учетом
чувствительности к ним микрофлоры), другими антибактериальными  препара-
тами. Может возникнуть необходимость введения гаммаглобулина, проведения
дезинтоксикационной терапии. С исчезновением или значительным уменьшени-
ем явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру,
физиотерапевтическое лечение (ингаляции,  УВЧ,  коротковолновая  диатер-
мия). В случае необходимости могут проводиться лечебные бронхоскопии.
   Пневмонияхроническая. К ней относят  рецидивирующее  воспалениелегких
одной и той же локализации с поражением всех структурных  легочных  эле-
ментов, осложняющееся развитием пнемосклероза.
   Симптолш и течение. Проявляются периодическим повышением  температуры
тела обычно до субфебрильных цифр, усилением многолетнего кашля с  выде-
лением слизисто-гнойной мокроты,  потливостью,  нередко  тупой  болью  в
грудной клетке на стороне поражения. При выслушивании определяется жест-
кое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. С присоединением хроническо-
го бронхита и эмфиземы легких появляется одышка.
   Распознавание проводится на основании клинической картины  (повторяю-
щиеся пневмонии одной и той же локализации).  Обострение  болезни  может
сопровождаться лейкоцитозом, увеличением СОЭ, изменениями на  рентгеног-
рамме (очаги пневмонической инфильтрации в сочетании с полями  пневмоск-
лероза, воспалением и деформацией бронхов, реже с их расширением - брон-
хоэктазами).
   Лечение в период обострения проводится как при острой очаговой  пнев-
монии. Вне фазы обострения больным показана лечебная физкультура,  сана-
торно-курортное лечение.
   Рак легкого. Одна из наиболее частых локализаций злокачественных  но-
вообразований у мужчин и женщин в возрасте старше  40  лет.  Вероятность
его значительно выше у курящих. При выкуривании 2 и более пачек  сигарет
в день вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз. Другие  факторы
риска - работа на асбестовом производстве, облучение.
   Симптомы и течение. Кашель, выделение мокроты с примесью крови,  боль
в грудной клетке, повторные эпизоды пневмонии и бронхита чаще всего  по-
являются при далеко зашедшей стадии заболевания. Ранние формы могут быть
малосимптомными, выявляющимися только при рентгенографическом исследова-
нии. Поэтому желательно регулярное флюорографическое обследование,  осо-
бенно после 40 лет и у курящих. Различают центральный рак легкого,  рас-
тущий из бронха (80% случаев) и периферический (опухоль самой ткани лег-
кого). Рак легкого метастазирует в лимфатические узлы корня легкого,  на
более поздних этапах - в отдаленные ткани и органы (печень, надключичные
лимфоузлы, головной мозг и др.).
   Распознавание проводится на основании комплексного рентгенологическо-
го обследования (рентгенография, томография легких), бронхоскопии с  би-
опсией опухоли, данных цитологического и гистологического исследования.
   Лечение зависит от формы и стадии болезни. На ранних этапах  возможно
химиотерапевтическое, лучевое, хирургическое, при появлении метастазов -
симптоматическое.
   Эмфизема легких. Органическое поражение легочной ткани,  выражающееся
значительным изменением стенки альвеол, что приводит к расширению прост-
ранств, расположенных ниже бронхиол. Различают  первичную  (идиопатичес-
кую) эмфизему, развивающуюся без предшествующего заболевания  легких,  и
вторичную (обструктивную) эмфизему - чаще всего осложнение  хронического
обструктивного бронхита. В зависимости от распространенности может  быть
диффузной (поражает все отделы легких) и очаговой. К  развитию  эмфиземы
предрасполагают нарушения микроциркуляции сосудов легких, врожденный де-
фицит фермента альфа-1-трипсина, газообразные вещества (соединения  кад-
мия, окислы азота и др.), табачный дым,  пылевые  частицы  во  вдыхаемом
воздухе. Другие факторы способствуют повышению давления в легких и  уси-
ливают растяжение  альвеол,  альвеолярных  ходов,  респираторных  (дыха-
тельных) бронхиол.
   Симптомы и течение. Типичны  одышка,  бочкообразная  грудная  клетка,
уменьшение ее дыхательной экскурсии - малая "подвижность" на вдохе, рас-
ширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, ослаб-
ленное дыхание. Нередко больные производят выдох  при  сомкнутых  губах,
"пыхтят" при небольшой нагрузке или даже в покое. Первичная эмфизема ча-
ще встречается у мужчин в среднем и молодом возрасте, при вторичной  эм-
физеме, более характерной для пожилого  возраста,  развивается  легочное
сердце.
   Распознавание основывается на клинической картине, данных рентгеноло-
гического обследования (низкое стояние диафрагмы, уменьшение ее  подвиж-
ности, повышенная прозрачность легочных полей), а также данных  исследо-
вания функции внешнего дыхания (спирография).
   Лечение. Категорический отказ от курения, исключить контакты с произ-
водственными вредностями. Ограничение  физической  активности  и  рацио-
нальное трудоустройство (или выход на пенсию). Показана специальная  ды-
хательная гимнастика, направленная на укрепление дыхательной  мускулату-
ры, и обучение больного рациональному дыханию  с  максимальным  участием
диафрагмы. При значительной дыхательной недостаточности - курсы кислоро-
дотерапии

   Раздел 2
   ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

   Аритмии сердца. Нарушения частоты, ритмичности  и  последовательности
сокращений отделов сердца. Причины ее - врожденные аномалии  или  струк-
турные изменения проводящей системы сердца при различных заболеваниях, а
также вегетативные, гормональные или электролитные нарушения при  инток-
сикациях и воздействиях некоторых лекарств. В  норме  электрический  им-
пульс, родившись в синусовом узле, расположенном  в  правом  предсердии,
идет по мышце в предсердно-желудочковый узел, а оттуда по пучку Гиса не-
посредственно к желудочкам сердца, вызывая их сокращение. Изменения  мо-
гут произойти на любом участке проводящей системы, что вызывает разнооб-
разные нарушения ритма и проводимости. Они бывают при нейроциркуляторной
дистонии, миокардитах, кардиомиопатиях,  эндокардитах,  пороках  сердца,
ишемической болезни сердца. Аритмии часто являются непосредственной при-
чиной смерти. Главный метод распознавания - электрокардиография,  иногда
в сочетании с дозированной нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), с  чрез-
пищеводной стимуляцией предсердий; электрофизиологическое исследование.
   Нормальный ритм синусового узла у большинства здоровых взрослых людей
в покое составляет 60-75 уд. в 1 минуту.
   Сипусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой более 90-100  уд.  в
минуту. У здоровыхлюдей она возникает при физической нагрузке и  эмоцио-
нальном возбуждении. Часто бывает проявлением  вегето-сосудистой  дисто-
нии, в этом случае она заметнс уменьшается при задержке  дыхания.  Более
стойкая синусовая тахикардия случается при повышении  температуры  тела,
тиреотоксикозе, миокардитах, сердечной недостаточности, анемии,  тромбо-
эмболии легочной артерии. Больные при этом могут ощущать сердцебиение.
   Лечение. В первую очередь - заболевания, вызвавшего  тахикардию.  Не-
посредственная  терапия  -  седатавные  препараты,   бетаадреноблокаторы
(анаприлин, обзидан), верапамил.
   Синусовая брадасардия - синусовый ритм с частотой менее 55  ударов  в
минуту. Нередко отмечается у здоровых, особенно у физически  тренирован-
ных лиц (в покое, во сне),  может  быть  проявлением  нейроциркуляторной
дистонии, а также возникать при инфаркте миокарда, синдроме слабости си-
нусового узла, при повышении внутричерепного давления, снижении  функции
щитовидной железы (гипотиреоз), при некоторых вирусных заболеваниях, под
влиянием ряда лекарств (сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы,  вера-
памил, резерпин). Временами брадикардия проявляется как неприятные  ощу-
щения в области сердца.
   Лечение направлено на основное заболевание. Иногда эффективны  белло-
ид, алупент, эуфиллин. В тяжелых случаях (особенно при синдроме слабости
синусового узла) бывает показана временная или постоянная  электрокарди-
остимуляция (искусственный водитель ритма).
   Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных  и  психоэмоциональных  нарушений,  а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или  выпадение  очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но  их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося  заболевания  (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных  гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, по
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий.  Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы  (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие  экстрасистолы
специального лечения не требуют.  В  качестве  антиаритмических  средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых  экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хипидип, при желудочковых -  лидокаин,  новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе).
   Если экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных  гликозидов,  то
их временно отменяют, назначают препараты калия.
   Пароксизмальная тахикардия -  приступы  учащенных  сердцебиений  пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом  и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны  та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая  (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
   Симптомы и течение.  Пароксизм  тахикардии  ощущается  как  усиленное
сердцебиение с продолжительностью от  нескольких  секунд  до  нескольких
дней. Наджелудочковая  тахикардия  нередко  сопровождается  потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в  животе,  жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями  в  об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или  нарас-
танием сердечной недостаточности.  Желудочковая  тахикардия  наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца,  может  быть  предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать  на  глазные  яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют  медикаментозные
средства: пропранолол  (обзидан,  анаприлин),  верапамил,  новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят  внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию предсердий,  электроимпульсную
терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин,
также проводят электроимпульсную терапию.
   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)  -  хаотичное
сокращение отдельных групп мышечных волокон, при  котором  предсердия  в
целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно  с  частотой
от 100 до 150 ударов в минуту. Мерцание предсердий  может  быть  стойким
или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца,  ишеми-
ческой болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме.
   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не  ощущаться  больным
или ощущаться как  сердцебиение.  Пульс  неправильный,  звучность  тонов
сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появле-
нию или нарастанию сердечной недостаточности.  Отмечается  склонность  к
образованию тромбов.
   Лечение. В большинстве случаев цель - не  восстановление  правильного
ритма, а его урежение. Для  этого  используют  дигоксин  (внутривенно  и
внутрь). Лечение основного  заболевания  -  тиреотоксикоза,  миокардита,
оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкоголя.  Для
восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид,  вера-
памил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят частую внутрипредсереч-
ную или чрезпищеводнук) стимуляцию предсердий,  электроимпульсную  тера-
пию.
   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут  воз-
никнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфарк-
та миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке  сердеч-
ных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме,  нарко-
зе, внутрисердечных манипуляциях.
   Симптомы и течение.  Внезапное  прекращение  кровообращения,  картина
клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания,  хрип-
лое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков.
   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусствен-
ному дыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты  ка-
лия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кис-
лородом.
   Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замед-
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе  серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани  предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1  сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть  им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная:  импульсы  не  проводятся.  Все
блокады могут быть стойкими и преходящими.  Возникают  при  миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием  некоторых  лекарств
(сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При  полной  поперечной  блокаде  значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту).  Снижение  кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами  Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.

но при синдроме слабости синусового узла) 
бывает показана временная или постоянная 
электрокардиостимуляция (искусственный 
водитель ритма). 
   Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных  и  психоэмоциопальных  нарушений,  а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или  выпадение  очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но  их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося  заболевания  (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных  гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, но
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий.  Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы  (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие  экстрасистолы
специального лечения не требуют.  В  качестве  антиаритмических  средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых  экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хинидип, при желудочковых -  лидокаин,  новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). Если экстрасистолы возник-
ли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отменяют,  назна-
чают препараты калия.
   Пароксизмальная тахикардия -  приступы  учащенных  сердцебиений  пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом  и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны  та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая  (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
   Симптомы и течение.  Пароксизм  тахикардии  ощущается  как  усиленное
сердцебиение с продолжительностью от  нескольких  секунд  до  нескольких
дней. Наджелудочковая  тахикардия  нередко  сопровождается  потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в  животе,  жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями  в  об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или  нарас-
танием сердечной недостаточности.  Желудочковая  тахикардия  наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца,  может  быть  предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать  на  глазные  яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют  медикаментозные
средства: пропранолол  (обзидан,  анаприлин),  верапамил,  новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят  внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию предсердий,  электроимпульсную
терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин,
также проводят электроимпульсную терапию.
   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)  -  хаотичное
сокращение отдельных групп мышечных волокон, при  котором  предсердия  в
целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно  с  частотой
от 100 до 150 ударов в минуту. Мерцание предсердий  может  быть  стойким
или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца,  ишеми-
ческой болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме.
   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не  ощущаться  больным
или ощущаться как  сердцебиение.  Пульс  неправильный,  звучность  тонов
сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появле-
нию или нарастанию сердечной недостаточности.  Отмечается  склонность  к
образованию тромбов.
   Лечение. В большинстве случаев цель - не  восстановление  правильного
ритма, а его урежение. Для  этого  используют  дигоксин  (внутривенно  и
внутрь). Лечение основного  заболевания  -  тиреотоксикоза,  миокардита,
оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкоголя.  Для
восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид,  вера-
памил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят  частую  внутрипредсер-
дечную или чрезнищеводную стимуляцию предсердий, электроимпульсную тера-
пию.
   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут  воз-
никнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфарк-
та миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке  сердеч-
ных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме,  нарко-
зе, внутрисердечных манипуляциях.
   Симптомы и течение.  Внезапное  прекращение  кровообращения,  картина
клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания,  хрип-
лое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков.
   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусствен-
ному дыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты  ка-
лия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кис-
лородом.
   Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замед-
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе  серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани  предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1  сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть  им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная:  импульсы  не  проводятся.  Все
блокады могут быть стойкими и преходящими.  Возникают  при  миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием  некоторых  лекарств
(сердечные гликозиды, бегаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При  полной  поперечной  блокаде  значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту).  Снижение  кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами  Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.
   Лечение. Лечат основное заболевание, устраняют факторы,  приведшие  к
блокаде. Временно - атропин, изадрин, алупент, эуфиллин. Полные попереч-
ные блокады являются показанием к применению  временной  или  постоянной
желудочковой электростимуляции (искусственный водитель ритма).
   Атеросклероз. Распространенное заболевание, выражающееся в  разраста-
нии в стенке крупных и средних артерий соединительной ткани (склероз)  в
сочетании с жировым пропитыванием их внутренней оболочки (атеро-). Из-за
утолщений уплотняются стенки сосудов, сужается их просвет и нередко  об-
разуются тромбы. В зависимости от того, в какой зоне располагаются пора-
женные артерии, страдает кровоснабжение того или иного органа или участ-
ка тела с  его  возможным  некрозом  (инфаркт,  гангрена).  Атеросклероз
встречается наиболее часто у мужчин в возрасте  50-60  лет  и  у  женщин
старше 60 лет, но в последнее время и улиц гораздо моложе  (30-40  лет).
Отмечается семейная склонность к атеросклерозу. К нему также  предраспо-
лагают: артериальная гипертония, ожирение, курение, сахарный диабет, по-
вышение уровня липидов в крови (нарушение обмена жира и жирных  кислот).
Развитию склеротически измененных сосудов способствует малоподвижный об-
раз жизни, избыточное эмоциональное перенапряжение, иногда -  личностные
особенности человека (психологический тип "лидера").
   Симптомы и течение. Картина болезни  полностью  зависит  от  места  и
распространенности атеросклеротического поражения, но всегда проявляется
последствиями недостаточности кровоснабжения ткани или органа.
   Атеросклероз аорты сказывается  постепенно  нарастающей  артериальной
гипертонией, шумом, выслушиваемым над восходящим и брюшным отделом  аор-
ты. Атеросклероз аорты может осложниться расслаивающей аневризмой  аорты
с возможной смертью больного. При склерозе ветвей дуги аорты наблюдаются
признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга (инсульты, голо-
вокружения, обмороки) или верхних конечностей.
   Атеросклероз брыжеечных артерий, то есть питающих кишечник,  проявля-
ется двумя главными состояниями: во-первых, тромбозом артериальных  вет-
вей с инфарктом (некрозом) стенки кишки и брыжейки;  во-вторых,  брюшной
жабой - приступом коликоподобных болей в животе, возникающих вскоре пос-
ле еды, нередко со рвотой и вздутием кишечника. Боль облегчается нитрог-
лицерином, голодание прекращает приступы брюшной жабы.
   Атеросклероз почечных артерий нарушает кровоснабжение почек, ведет  к
стойкой, плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии. Исход  этого
процесса - нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.
   Атеросклероз артерий нижних конечностей - см. "Перемежающаяся  хромо-
та".
   Атеросклероз коронарных (венечных) артерий сердца - см.  "Ишемическая
болезнь сердца".
   Распознавание проводится на основании клинической картины, исследова-
ния спектра липидов крови. При рентгенографии иногда отмечается  отложе-
ние солей кальция в стенках аорты, других артерий.
   Лечение в первую очередь направлено на факторы, способствующие разви-
тию атеросклероза: артериальную гипертонию,  сахарный  диабет,  снижение
массы тела при ожирении. Необходимы - физическая  активность,  отказ  от
курения, рациональное питание (преобладание жиров  растительного  проис-
хождения, потребление морской и океанической  рыбы,  богатая  витаминами
малокалорийная пища). Следует тщательно следить за регулярным  опорожне-
нием кишечника. При значительном и непропорциональном  повышении  уровня
липидоп крови - прием специальных препаратов, его снижающих  (в  зависи-
мости от вида нарушения обмена жира и жирных кислот). При сужении  (сте-
нозе) магистральных артерий  возможно  хирургическое  лечение  (удаление
внутренней оболочкой артерий - эидартеректомия, наложение обходных путей
кровоснабжения - шунтов, использование искусственных протезов сосудов).
   Болезнь Рейно. Приступообразные расстройства артериального кровоснаб-
жения кистей и (или) стоп, возникающие под воздействием холода или  вол-
нения. Женщины болеют чаще мужчин. Как правило  синдром  Рейно  является
вторичным феноменом, развивающимся при различных диффузных  заболеваниях
соединительной ткани (прежде всего склеродермии), поражении шейного  от-
дела позвоночника, периферической нервной системы (ганглиопиты),  эндок-
ринной системы (гипертиреоз, диэнцефальные расстройства), пальцевых  ар-
териитах, артериовенозных аневризмах, добавочных шейных ребрах, при кри-
оглобулинемии. Если отсутствуютопределенные причины для развития синдро-
ма Рейно, то говорят и болезни Рейно, ее обязательный признак -  симмет-
ричность поражения конечностей.
   Силттомы и течение.  Во  время  приступа  снижается  чувствительность
пальцев, они немеют, в кончиках появляется  ощущение  покалывания,  кожа
становится мертвеннобледной и синюшной,  папьцы  -  холодными,  а  после
приступа - болезненно горячими и  отечными.  Поражаются  преимущественно
2-5 пальцы кистей, стоп, реже - другие выступающие  участки  тела  (нос,
уши, подбородок). Постепенно развиваются расстройства питания кожи:  уп-
лощение или даже втяжение подушечек кончиков пальцев, кожа здесь  теряет
свою эластичность, она становится сухой,  шелушится,  позже  развиваются
гнойнички возле ногтей (паронихии), плохо заживающие язвочки.
   Распознавание на основании клинических данных. Проводится  обследова-
ние, исключающее или подтверждающее заболевания, сопровождающиеся  синд-
ромом Рейно.
   Лечение. В первую очередь  -  основного  заболевания.  Принимают  ле-
карства, улучшающие местное кровообращение: спазмолитики (но-шпа,  папа-
верин), симпатолитические средства  (резерпин,  метилдофа,  гуапетидип),
препараты, содержащие калликреин (андекалин, калликреин-депо), антиагре-
ганты (аспирин, курантил, декстран), блокаторы кальциевых каналов (нифе-
дипин, коринфар, кордипин и т.п.).
   Внезапная смерть. Все состояния, требующие  мероприятий  сердечно-ле-
гочной реанимации, объединяются понятием "клиническая  смерть",  которая
характеризуется прекращением дыхания и кровообращения. Под этим подразу-
мевают не только полную механическую остановку сердца, но  и  такой  вид
сердечной деятельности, который не обеспечивает минимально  необходимого
уровня кровообращения. Такое состояние  может  развиться  при  различных
опасных для жизни нарушениях сердечного ритма:  фибрилляции  желудочков,
полной поперечной  (предсердно-желудочковой)  блокаде,  сопровождающейся
приступами МорганьиЭдемса-Стокса, пароксизмальной желудочковой  тахикар-
дии и др. Наиболее частой кардиогенной причиной прекращения кровообраще-
ния является инфаркт миокарда.
   Симптомы и течение. Для внезапной остановки сердца характерны следую-
щие признаки: потеря сознания, отсутствие  пульса  на  крупных  артериях
(сонная, бедренная) и топов сердца, остановка дыхания или внезапное  по-
явление дыхания агонального типа, расширение  зрачков,  изменение  цвета
кожи (серый с синюшным оттенком). Для установления факта остановки серд-
ца достаточно наличия первых трех признаков (отсутствие сознания, пульса
на крупных артериях, сердечной деятельности). Время, затраченное на  по-
иски пульса на крупной артерии, должно  быть  минимальным.  Если  пульса
нет, то нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, измерение ар-
териального давления, снятие  электрокардиограммы.  Необходимо  помнить,
что в большинстве случаев внезапной смерти потенциально  здоровых  людей
средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения
составляет около 5 минут, после чего возникают необратимые  изменения  в
центральной нервной системе. Это время резко сокращается, если остановке
кровообращения предшествовали какие-либо серьезные  заболевания  сердца,
легких или других органов или систем.
   Первая помощь при остановке сердца должна быть начата немедленно, еще
до приезда бригады скорой медицинской помощи, так как  важно  не  только
восстановить кровообращение и дыхание больного, но и  возвратить  его  к
жизни как полноценную личность. Больному проводится искусственная венти-
ляция легких и закрытый массаж сердца. Его укладывают на жесткую поверх-
ность горизонтально на спину, голову максимально  запрокидывают,  нижнюю
челюсть максимально выдвигают вперед и вверх. Для этого захватывают ниж-
нюю челюсть двумя руками у ее основания; зубы нижней челюсти должны рас-
полагаться впереди зубов верхней челюсти. Для  искусственной  вентиляции
лучше использовать метод "ото рта ко  рту",  при  этом  ноздри  больного
должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оживляющего. Если  грудная
клетка больного расширяется, значит вдох осуществлен правильно. Интерва-
лы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 секунд  (12
циклов за 1 минуту). Проведение непрямого  массажа  сердца  предваряется
сильным ударом кулака по грудине. Больной находится в горизонтальном по-
ложении на жестком, руки проводящего реанимацию располагаются на  нижней
трети грудины, строго по средней линии. Однуладонь кладут  на  другую  и
проводят давление на грудину, руки в локтях не сгибают, давление  произ-
водят только запястья. Темп массажа - 60 массажных  движений  в  минуту.
Если реанимацию проводит один человек, то соотношение вентиляции и  мас-
сажа - 2:12; если реанимируют двое, то это соотношение  составляет  1:5,
то есть на одно вдувание приходится 5 сдавливаний  грудной  клетки.  Для
продолжения интенсивной терапии больного госпитализируют в отделение ре-
анимации.
   Врожденные пороки сердца. Заболевания,  возникающие  из-за  различных
нарушений нормального формирования сердца и отходящих от него сосудов во
внутриутробном периоде или остановки его развития после  рождения.  Речь
идет не о генетически унаследованном заболевании, а аномалиях,  причиной
которых могут быть перенесенные во время беременности травмы,  инфекции,
недостаток  в  пище   витаминов,   лучевые   воздействия,   гормональные
расстройства. Ни одно из внешних или внутренних воздействий не  вызывает
какого-либо специфического порока.
   Все зависит от фазы развития сердца, во время которой произошло  пов-
реждение плода. Все врожденные пороки сердца разделяют на 2 группы:  по-
роки с первичным цианозом ("синие")  и  пороки  без  первичного  цианоза
("бледного" типа).
   Изолированный дефект межжелудочковой  перегородки  один  из  довольно
частых пороков сердца "бледного" типа,  при  котором  имеется  сообщение
междулевым и правым желудочком. Может наблюдаться изолированно и в соче-
тании с другими пороками сердца.
   Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь  Толочинова-Ро-
же) - относительно благоприятный врожденный порок сердца.  Жалоб  обычно
нет. Развитию ребенка порок не мешает, может обнаружиться при  случайном
осмотре. Сердце нормальных размеров. Выслушивается и ощущается  громкий,
резкий шум вдоль левого края грудины (III-IV межреберье). В качестве ос-
ложнения может развиться бактериальный (инфекционный) эндокардит с пора-
жением краев дефекта межжелудочковой перегородки или ревматический эндо-
кардит.
   Распознаванию дефекта помогает фонокардиография,  эхокардиография,  в
редких случаях - катетеризация полостей сердца, ангиокардиография,  кар-
диоманометрия.
   Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождает-
ся тем, что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а  не-
посредственно в легочную артерию или же из правого  желудочка  в  аорту.
Лишь в некоторых случаях долгое время протекает бессимптомно. У  грудных
детей часто наблюдается сильная одышка, они плохо сосут и не  прибавляют
в весе, нередки пневмонии. Состояние их быстро ухудшается и может закон-
читься в кратчайший срок смертельным исходом. Многие дети с большим  де-
фектом межжелудочковой перегородки погибают и течение первых 2 лет  жиз-
ни. Если они переживают критический период, их  состояние  может  значи-
тельно улучшиться: исчезает одышка,  нормализуется  аппетит,  физическое
развитие. Однако двигательная активность постепенно снижается и к перио-
ду полового созревания могут развиться значительные расстройства. Ослож-
нения высокого дефекта межжелудочковой перегородки - бактериальный эндо-
кардит, сердечная недостаточность, редко - предсердпо-желудоч копая бло-
када.
   Незаращенне междсердечной перегородки. Один из частых (10%)  врожден-
ных пороков сердца из группы "бледного" типа, при котором имеется  сооб-
щение между правым и левым предсердиями. Обнаруживается не раньше зрело-
го возраста (20-40 лет), случайно, наблюдается в 4 раза чаще  у  женщин,
чем у мужчин.
   Симптомы итечение. Больныежалуются на одышку, особенно при физической
нагрузке, могут отмечаться сердцебиения (экстрасистолия,  приступообраз-
ная - пароксизмальная мерцательная аритмия). Имеется склонность к  обмо-
рокам. В редких случаях - звонкий кашель с  охриплостью  голоса.  Иногда
бывает кровохарканье. Больные обычно хрупкого  телосложения,  с  нежной,
полупрозрачной и необычно бледной кожей. Синюшности  в  состоянии  покоя
большей частью не бывает. При плаче, крике, смехе или  кашле,  натужива-
нии, физической нагрузке или во время беременности может появиться  пре-
ходящая синюшность кожи и слизистых оболочек. Часто образуется  "сердеч-
ный горб" - выбухание передних отрезков ребер над областью сердца.  Раз-
меры сердца увеличиваются, выслушивается шум во втором межреберье слева.
Нередко дефект межпредсердной перегородки осложняется ревматическим  по-
ражением сердца, возникают разнообразные нарушения его ритма и  проводи-
мости. Возможны рецидивирующие бронхиты и пневмонии.  Отмечается  склон-
ность к образованию тромбов в полостях правого предсердия и правого  же-
лудочка, в самой легочной артерии и ее ветвях. Средняя продолжительность
жизни этих больных без лечения составляет в среднем 36 лет.
   Распознавание. Главным является анализ данных ангиокардиографии, зон-
дирования полостей сердца, эхокардиографии, рентгенологического исследо-
вания сердца.
   Лечение. Ограничить  физические  нагрузки.  Симптоматическая  терапия
(сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты). При  пло-
хой переносимости порока необходимо хирургическое лечение (пластика  де-
фекта).
   Незвращение артериального  (боталлова)  протока  -  врожденный  порок
сердца из группы "бледного типа", при котором после рождения не зараста-
ет и остается функционировать проток, соединяющий аорту с легочной арте-
рией. Один из наиболее распространенных дефектов (10%). У женщин  встре-
чается чаще, чем у мужчин.
   Симптомы и течение зависят от величины протока и степени нагрузки  на
сердце. В неосложненных случаях жалоб нет или они незначительны. В таких
случаях порок обнаруживается случайно. При значительном расширении арте-
риального протока возможно общее торможение роста и развития  со  значи-
тельно пониженной физической трудоспособностью.  Больные,  как  правило,
худощавые, их масса ниже нормальной. Наиболеечасты жалобы на  сердцебие-
ния, пульсацию сосудов на шее и в голове, ощущение тяжести в груди,  ка-
шель, одышку при физической нагрузке, быстро возникающее  чувство  уста-
лости. Бывают головокружения, склонность к  обморокам.  Синюшности  нет.
Выслушивается громкий длительный шум слева  от  грудины  (II-III  межре-
берье). Незаращение артериального протока может осложняться  ревматичес-
ким и септическим эндокардитом, сердечной недостаточностью. Средняя про-
должительность жизни меньше, чем у здоровых лиц.
   Распознавание - данные фонокардиографии, катетеризации полостей серд-
ца, ангиокардиографии.
   Лечение хирургическое - искусственное закрытие артериального  протока
(перевязка, пересечение). Консервативное лечение проводится лишь при ос-
ложнениях.
   Коарктация аорты - врожденный стеноз (сужение)  перешейка  аорты  (из
группы пороков "бледного" типа) вплоть до полного закрытия просвета аор-
ты, составляет 6-7% всех случаев врожденных пороков сердца. Чаще отмеча-
ется у мужчин, по сравнению с женщинами соотношение 2:1.
   Симптомы и течение. При умеренной коарктации жалобы отсутствуют.  По-
явление симптомов обусловлено артериальной гипертонией  и  недостаточным
кровоснабжением нижних конечностей. Болезнь  дает  о  себе  знать  между
10-20 годами жизни. Наибоолее часто больные жалуются  на  звон  в  ушах,
приливы крови, жжение и жар лица и рук, пульсацию сосудов шеи и  головы,
чувство тяжести в  ней,  головную  боль,  головокружение,  сердцебиение,
одышку. В более тяжелых случаях - приступы тошноты, рвоты, склонность  к
обморокам. Могут быть носовые кровотечения или  кровохарканья.  Одновре-
менно с этим беспокоит чувство онемения, холода, слабости в ногах, судо-
роги при физической нагрузке, раны на них заживают плохо. Перемежающаяся
хромота бывает редко. Внешне больные могут выглядеть нормально. Иногда у
них хорошо развиты мышцы плечевого пояса  и  слабо  ножные.  На  грудной
клетке и животе видны пульсирующие артерии. Над областью сердца выслуши-
вается шум, который проводится на сосуды шеи, в область между лопатками.
Очень важный признак - разный по силе пульс на верхних и  нижних  конеч-
ностях, артериальное давление на руках повышено, а на ногах -  понижено.
Возможны различные осложнения - кровоизлияния в мозг, сердечная недоста-
точность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы  (расширения)  сосудов,
инфекционный  эндокардит,  ревматический  процесс.   Средняя   продолжи-
тельность жизни без лечения не превышает 35 лет.
   Распознавание основывается на клинических признаках, при  рентгеноло-
гическом исследован ии-расширение восходящей части аорты и дуги ее,  ре-
шающее значение имеет аоргография.
   Лечение. Единственным радикальным и эффективным методом является  хи-
рургический, который показан во всех случаях выявленной коарктации  аор-
ты. Оптимальный для операции возраст 8-14 лет.
   Тетрада Фалло (самый частый "синий" порок) - это сочетание 4  призна-
ков: стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до полного закрытия  прос-
вета, декстропозиция аорты (аорта как бы сидит верхом на правом и  левом
желудочках, то есть сообщается с ними  обоими),  дефект  межжелудочковой
перегородки и гипертрофия (увеличение) правого желудочка. Сопровождается
с раннего детства стойким цианозом и совместим со сравнительно продолжи-
тельной жизнью.
   Симптомы и течение. Одышка появляется еще в детстве,  обычно  связана
даже с небольшой физической нагрузкой, иногда носит характер удушья. Де-
ти зачастую ищут облегчения в положении сидя на корточках, привыкают си-
деть, подложив под себя скрещенные ноги, и спать с подтянутыми к  животу
коленями. Они немощны, зябки, у них нередки обмороки и судороги. На  са-
мочувствие неблагоприятно влияют изменения атмосферных условий, чрезмер-
ная жара, холод - усиливается одышка, общая слабость, синюшность.  Могут
появиться нервные расстройства. У детей бывают нарушения пищеварительной
системы, у подростков - сердцебиения, чувство тяжести в  области  сердца
при мышечной нагрузке. Задерживается физическое развитие и рост ребенка,
запазды сает умственное и половое. Обращает  яа  себя  внимание  несоот-
ветственно длинные и тоньше конечности, особенно нижние. Важные признаки
- синюшные пальцы, утолщенные в виде  барабанных  палочек.  Над  сердцем
выслушивается грубый шум. Осложнения порока - комы, сзязакпые со  сниже-
нием содержания кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, инфекцно-
ниыи эндокардит, сердечная  недостаточность.  Средняя  продолжительность
жизни 12 лет.
   Распознавание порока производится при зондировании  полостей  сердца,
ангиокардиографии.
   Лечение хирургическое.
   Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) составляет до  90%
всех случаев хронического повышения артериального давления.  В  экономи-
чески развитых странах 18-20 % взрослых людей  страдают  гипертопической
болезнью, то есть имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и  вы-
ше. Ориентируются на величины так называемого "случайного" давления, из-
меряемого после пятиминутного отдыха, в положении сидя, трижды подряд (в
расчет берутся самые низкие величины), при первом осмотре больных - обя-
зательно на обеих руках, при необходимости - и на ногах. У здоровых  лю-
дей в 20-40 лет "случайное" АД обычно ниже 140/90 мм рт.  ст.,  в  41-60
лет - ниже 145/90 мм рт. ст., старше 60 лет - не выше 160/95 мм рт. ст.
   Симптомы и течение. Гипертоническая болезнь возникает обычно  в  воз-
расте 30-60 лет, протекает хронически с периодами ухудшения и улучшения.
Стадия 1 (легкая) характеризуется подъемами АД в пределах 160-180/95-105
мм рт. ст. Этот уровень неустойчив, во время отдыха постепенно  нормали-
зуется. Беспокоят боль и шум в голове, плохой сон,  снижение  умственной
работоспособности. Изредка - головокружение, кровотечения из носа.  Ста-
дия II (средняя) - более высокий и устойчивый уровень АД (180200/105-115
мм рт. ст. в покое). Нарастают головные боли и в области  сердца,  голо-
вокружения. Возможны гипертонические  кризы  (внезапные  и  значительные
подъемы АД). Появляются признаки поражения сердца,  центральной  нервной
системы (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты), изме-
нения на глазном дне, снижение кровотока в почках. Стадия Ш (тяжелая)  -
более частые возникновения сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты). АД
достигает 200-230/115-130 мм рт. ст., самостоятельной  нормализации  его
не бывает. Такая нагрузка на сосуды вызывает необратимые изменения в де-
ятельности сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная  недостаточ-
ность, аритмии), мозга (инсульты, энцефалопатии), глазного дна  (пораже-
ние сосудов сетчатки - ретинопатии), почек (понижение кровотока  в  поч-
ках, снижение клубочковой фильтрации, хроническая  почечная  недостаточ-
ность).
   Распознавание проводится на основании данных систематического опреде-
ления АД, выявления характерных изменений на глазном дне,  электрокарди-
ограмме. Гипертоническую болезнь необходимо отличать от вторичных  арте-
риальных гипертоний (симптоматических), возникающих при заболеваниях по-
чек, почечных сосудов, эндокринных органов (болезнь Ицепко-Кушинга,  ак-
ромегалия, первичный альдостеропизм, тиреотоксикоз), расстройствах  кро-
вообращения (атеросклероз аорты, недостаточность клапанов аорты,  полная
предсердно-желудочковая блокада, коарктация аорты).
   Лечение. Нелекарственное: снижение массы тела, ограничение  потребле-
ния поваренной соли, санаторно-курортное  лечение,  физиотерапевтические
процедуры  (ванны,  массаж  воротниковой  зоны).  Медикаментозноелечение
включает бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин, вискен, атенолол, спе-
сикор, беталок, корданум и др.),  мочегонные  (гипотиазид,  бринальдикс,
триампур и др.), антагонисты кальциевых каналов (верапамил,  нифедипин),
препараты центрального действия (клофелин, допегит, резерпин),  празозин
(адверзутен), каптоприл (капотен), апрессин. Возможен прием  комплексных
препаратов - адельфана, синепреса,  кристепина,  бринердина,  трирезида.
При этом подбор терапии должен проводиться сугубо индивидуально.
   Гипотоническая болезнь (первичная  хроническая  гипотензия,  эссенци-
альная гипотония). Заболевание, связанное с нарушением  функций  нервной
системы и нейрогормональной регуляции тонуса  сосудов,  сопровождающееся
снижением артериального давления. Исходным фоном такого состояния  явля-
ется астения, связанная с  психотравмирующими  ситуациями,  хроническими
инфекциями и интоксикациями (производственные вредности, злоупотребление
алкоголем), неврозы.
   Силттомы и течение. Больные вялы, апатичны, их одолевает крайняя сла-
бость и утомленность по утрам, не чувствуют  бодрости  даже  после  дли-
тельного сна; ухудшается память, человек делается рассеянным, его внима-
ние неустойчивым, понижается работоспособность, постоянно ощущение  нех-
ватки воздуха,  нарушается  потенция  и  половое  влечение  у  мужчин  и
менструальный цикл у женщин. Преобладает  эмоциональная  неустойчивость,
раздражительность, повышенная чувствительность к яркому  свету,  громкой
речи. Привычная головная боль часто связана с  колебаниями  атмосферного
давления, обильным приемом пищи, длительным пребыванием  в  вертикальном
положении. Протекающая по типу мигрени, с тошнотой и рвотой, уменьшается
после прогулки на свежем воздухе или физических  упражнений,  растираний
височных областей уксусом, прикладывания льда или холодного полотенца на
голову. Бывают головокружения,  пошатывание  при  хотьбе,  обмороки.  АД
обычно слегка или умеренно снижено до 90/60-50 мм рт. ст.
   Распознавание проводится на основании клинических признаков и  исклю-
чении заболеваний, сопровождающихся  вторичной  артериальной  гипотонией
(болезнь Аддисона, недостаточность гипофиза, болезнь Симмондса, острые и
хронические инфекции, туберкулез, язвенная болезнь и др.).
   Лечение. Правильный режим труда и отдыха. Применяют седативные препа-
раты и транквилизаторы, адреномиметики: мезатон, эфедрин, фетанол;  гор-
моны надпочечников: коргин, ДОКСА;  средства,  возбуждающие  центральную
нервную систему: настойка  жень-шеня,  китайского  лимонника,  заманихи,
пантокрин и др. Возможно физиотерапевтическое (ванны, массаж),  санатор-
но-курортное лечение, лечебная физкультура.
   Инфаркт миокарда. Заболевание сердца, вызванное недостаточностью  его
кровоснабжения с очагом некроза (омертвения) в сердечной мышце  (миокар-
де); важнейшая форма ишемической болезни сердца. К инфаркту миокарда при
водит острая закупорка просвета  коронарной  артерии  тромбом,  набухшей
атеросклеротической бляшкой.
   Симптомы и течение. Началом инфаркта миокарда считают  появление  ин-
тенсивной и продолжительной (более 30 минуг, нередко многочасовой)  заг-
рудинной боли (ангинозное состояние), не купирующейся повторными приема-
ми нитроглицерина; иногда в картине приступа преобладает удушье или боль
в подложечной области. Осложнения острого  приступа:  кардиогенный  шок,
острая недостаточнтасть левого желудочка вплоть до отека легких, тяжелые
аритмии со снижением артериального давления, внезапная смерть. В  остром
периоде инфаркта миокарда наблюдаются артериальная гипертония,  исчезаю-
щая после стихания болей, учащение пульса,  повышение  температуры  тела
(2-3 сутки) и числа лейкоцитов в крови, сменяющееся повышением соэ, уве-
личение активности ферментов креатинфосфокиназы,  аспартатаминотрасфера-
зы, лактатдегидрогеназы и др. Может возникнуть эпистенокардитический пе-
рикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко выслуши-
вается шум трения перикарда). К  осложнениям  острого  периода  относят,
кроме вышеперечисленных: острый психоз, рецидив инфаркта,  острая  анев-
ризма левого желудочка (выпячивание  его  истонченной  некротизированной
части), разрывы - миокарда, межжелудочковой  перегородки  и  папиллярных
мышц, сердечная недостаточность, различные нарушения ритма и проводимос-
ти, кровотечения из острых язв желудка и др. При  благоприятном  течении
процесс в сердечной мышце переходит в стадию рубцевания. Полноценный ру-
бец в миокарде формируется к концу 6 месяца после его инфаркта.
   Распознавание проводится на основании  анализа  клинической  картины,
характерных изменений электрокардиограммы при  динамическом  наблюдении,
повышения уровня кардиоспецифических ферментов. В  сомнительных  случаях
проводится эхокардиография (выявление "неподвижных" зон миокарда) и  ра-
диоизотопное исследование сердца (сцинтиграфия миокарда).
   Лечение. Необходима срочная госпитализация больного. До приезда  ско-
рой помощи необходимо дать больному  нитроглицерин  (от  одной  до  нес-
кольких таблеток с интервалом 5-6 минут). Валидол в этих  случаях  неэф-
фективен. В стационаре возможны попытки восстановления проходимости  ко-
ронарных сосудов ( расплавлен ие тромбов с помощью стрептокиназы,  стре-
тодеказы, альвезина, фибринолизина и др., введение гепарина, срочное хи-
рургическое вмешательство - неотложное  аорто-коронарное  шунтирование).
Обязательны обезболивающие препараты (наркотические аналыегики, анальгин
и его препараты, возможен наркоз  закисью  азота  и  др.,  перидуральная
анестезия - введение обезболивающих веществ под оболочки  спинного  моз-
га),  применяется  нитроглицерин  (внутривенно  и  внутрь),  антагонисты
кальциевых каналов (вераиамил, нифедипин,  сензит),  бетаадреноблокаторы
(обзидап, анаприлин), антиагреганты (аспирин), проводят лечение осложне-
ний. Большое значение  имеет  реабилитация  (восстановление  стабильного
уровня здоровья и трудоспособности больного). Активность больного в пос-
тели - с первого дня, присаживание - со 2-4 дня, вставание и ходьба - на
7-9-11 дни. Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально,
после выписки больного из стационара она завершается в  поликлинике  или
санатории.
   Ишемичсская болезнь сердца. Хроническая болезнь, обусловленная недос-
таточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем  большинстве  случаев
(97-98 %) является следствием атеросклероза коронарных  артерий  сердца.
Основные формы - стенокардия, инфаркт миокарда (см.),  атеросклеротичес-
кий кардиосклероз. Они встречаются у больных как изолированно, так  и  в
сочетании, в том числе и с различными их  осложнениями  и  последствиями
(сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма  и  проводимости,
тромбоэмболии).
   Стенокардия - приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает
следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и  прек-
ращения, появляется при определенных обстоятельствах (при  ходьбе  обыч-
ной, после еды или с тяжелой ношей, при ускорении  движения,  подъеме  в
гору, резком встречном ветре, ином  физическом  усилии);  боль  начинает
стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина  (через  1-3
минуты после приема таблики под язык). Боль  располагается  за  грудиной
(наиболее типично), иногда - в области шеи, нижней челюсти,  зубах,  ру-
ках, надплечье, в области сердца. Характер ее - давящий, сжимающий, реже
жгучий или тягостно ощутимый за грудиной. Одновременно может  повыситься
артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается испариной,  колеблется
частота пульса, возможны экстрасистолы (см. Аритмии).
   Распознавание проводится на основании расспроса  больного.  Изменения
на электрокардиограмме неспецифичны, бывают не всегда. Уточнению диагно-
за могут помочь пробы с дозированной физической нагрузкой  (велоэргомет-
рия - "велосипед", тредмил - "бегущая дорожка"), чрезпищеводной стимуля-
цией предсердий. Выявить степень и распространенность  атеросклеротичес-
кого поражения коронарных артерий, а  также  возможности  хирургического
лечения позволяет коронарография.
   Лечение. Купирование приступа стенокардии: под язык -  таблетка  нит-
роглицерина, коринфара (кордафена, кордипина, форидона), корватона (сид-
нофарма). При необходимости прием таблеток можно повторить.  В  межприс-
тупный период - пролонгированные нитропрепараты (нитросорбид,  изодинит,
сустак, нитронг, сустонит и др.), бетаадреноблокаторы (обзидан,  анапри-
лин, атенолол, спесикор и др.), антагонисты кальция (верапамил,  нифеди-
пин, сензит), корватон (сиднофарм). При возможности проводится  хирурги-
ческое лечение - аорто-коронарное шунтирование (наложение  пути  кровос-
набжения миокарда в обход суженных участков коронарных артерий).
   Кардиомиопатии - первичные невоспалительные поражения миокарда  неиз-
вестной причины, которые не связаны с дефектом клапанов или  врожденными
пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной или  легочной
гипертонией, системными заболеваниями. Механизм развития  кардиомиопатий
неясен. Возможно участие генетических факторов,  нарушений  гормональной
регуляции организма. Не исключается возможное воздействие  вирусной  ин-
фекции и изменений иммунной системы.
   Симптомы и течение. Различают основные формы кардиомиопатий:  гиперт-
рофическую (обструктивную и необструктивную), застойную  (дилатационную)
и рестриктивную (встречается редко).
   Гипертрофическая кардиомиочатия. Для необструктивной  (не  вызывающей
затруднений для движения крови внутри сердца) характерно увеличение раз-
меров сердца из-за утолщения стенок левого желудочка, реже  только  вер-
хушки сердца. Может выслушиваться шум. При  гипертрофии  межжелудочковой
перегородки с сужением путей оттока крови из левого желудочка  (обструк-
тивная форма) возникают боли за  грудиной,  приступы  головокружения  со
склонностью к обморочным  состояниям,  приступообразная  ночная  одышка,
громкий систолический шум. Нередки аритмии и  нарушения  внутрисердечной
проводимости (блокады). Прогрессировапие кардиомиопатий приводит к  раз-
витию сердечной недостаточности. На электрокардиограмме выявляются приз-
наки гипертрофии левого желудочка, иногда изменения  напоминают  таковые
при инфаркте миокарда ("инфаркгоподобная" ЭКГ).
   Застойная (дилатациоичая) кардиомиопатия проявляется резким  расшире-
нием всех камер сердца в сочетании с их  незначительной  гипертрофией  и
неуклонно прогрессирующей, не поддающейся лечению сердечной  недостаточ-
ностью, развитием тромбозов и тромбоэмболий. Прогноз при прогрессирующей
сердечной недостаточности неблагоприятный. При выраженных формах  наблю-
даются случаи внезапной смерти.
   Распознавание. Уточнению диагноза помогает эхокардиография, радиоизо-
топная вентрикулография. Необходимо различать застойную кардиомиопатию и
миокардиты, тяжелый кардиосклероз.
   Лечение. При гипертрофической кардиопатии применяют  бетаадреноблока-
торы (анаприлин, обзидан, индерал), при нарушении путей оттока крови  из
сердца возможен хирургический метод. При развитии сердечной  недостаточ-
ности ограничивают физические нагрузки,  потребление  соли  и  жидкости,
применяют периферические вазодилататоры (нитраты, капотен, празозин, ап-
рессии, молсидомин), мочегонные средства, антагонисты кальция  (изоптин,
верапамил). Сердечные гликозиды практически неэффективны. При  застойной
кардиопатии возможна пересадка сердца.
   Миокардит. Воспалительное поражение сердечной мышцы. Различают ревма-
тический, инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный  и  др.),
аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), при  диф-
фузных заболеваниях соединительной ткани, травмах,  ожогах,  воздействии
ионизирующей радиации. Выделяют также идиопатический (то есть невыяснен-
ной природы) миокардит Абрамова-Фидлера. Ведушая роль в развитии  воспа-
лительного процесса принадлежит аллергии и нарушению иммунитета.
   Симптомы и течение. Миокардит начинается на фоне инфекции или  вскоре
после нее с недомогания, иногда упорных болей в сердце,  сердцебиения  и
перебоев в его работе и одышки, изредка - болезненности в суставах. Тем-
пература тела нормальная или слегка повышенная. Начало заболевания может
быть незаметным или скрытым. Рано увеличиваются размеры сердца. Важными,
но не постоянными признаками являются нарушения сердечною  ритма  (тахи-
кардия - его учащение, брадикардия - его урежение, мерцательная аритмия,
экстрасистолия) и  проводимости  (различные  блокады).  Могут  появиться
акустические симптомы - глухость тонов, ритм галопа, систолический  шум.
Миокардит может осложниться развитием сердечной недостаточности, появле-
нием тромбов в полостях сердца, которые, в свою очередь, разнесенные то-
ком кропи, вызывают омертвение (инфаркты)  других  органов  (тромбоэмбо-
лии). Течение болезни может быть острым, подострым, хроническим (рециди-
вирующим).
   Распознавание. Нет строго специфических признаков миокардита. Диагноз
ставят на основании клинических признаков, изменений  электрокардиограм-
мы, эхокардиографии, наличии лабораторных признаков воспаления.
   Лечение. Постельный режим. Раннее назначение глюкокортикоидных гормо-
нов (преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин,
бутадион, ибупрофен, индометацин). Проводится лечение сердечной недоста-
точности, нарушений сердечного ритма и проводимости. Применяют средства,
улучшающие процессы восстановления обмена веществ в мышце сердца:  рета-
болил, нерабол, рибоксин, витамины группы В и С.  При  затяжном  течении
болезни - делагил, плаквенил.
   Нейроциркуляторная дпстоння (НЦД, вегето-сосудистая дистония).  Имеет
функциональную природу, для нее характерны расстройства нейроэндокринной
регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
   У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием фи-
зического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного  аппарата.  В
другом возрасте развитию дистонии могут способствовать  нервно-психичес-
кое истощение в исходе острых и хронических инфекционных  заболеваний  и
интоксикаций, недосыпание, переутомление, неправильные  режимы  питания,
половой жизни, физической активности (сниженная  или  слишком  интенсив-
ная).
   Симптомы  и  течение.  Больных  беспокоят   слабость,   утомляемость,
расстройства сна, раздражительность. В зависимости  от  реакции  сердеч-
но-сосудистой системы выделяют 3 типа НЦД: кардиальный, гипотензивный  и
гипертензивный.
   Кардиальный тип - жалобы на сердцебиение, перебои в  области  сердца,
иногда ощущение нехватки воздуха, могут отмечаться изменения  сердечного
ритма (синусовая тахикардия, выраженная дыхательная аритмия, наджелудоч-
ковая экстрасистолия). На электрокардиограмме изменений нет или же иног-
да отмечаются изменения зубца Т.
   Гипотензивный тип - утомляемость, мышечная  слабость,  головная  боль
(нередко провоцируется голодом), зябкость кистей и  стоп,  склонность  к
обморочным состояниям.
   Кожа обычно бледная, кисти рук холодные, ладони  влажные,  отмечается
снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.
   Гипертензивный тип - характерно  преходящее  повышение  артериального
давления, которое почти у половины больных не  сочетается  с  изменением
самочувствия и впервые обнаруживается во время медицинского осмотра.  На
глазном дне в отличие от гипертонической болезни изменений нет. В  неко-
торых случаях возможны жалобы на головную боль,  сердцебиение,  утомляе-
мость.
   Лечение. Преимущественно немедикаментозные методы: нормализация обра-
за жизни, закаливающие процедуры, занятия физкультурой и некоторыми  ви-
дами спорта  (плавание,  легкая  атлетика).  Используется  физиотерапия,
бальнеотерапия,  санаторнокурортное  лечение.   При   раздражительности,
расстройствах сна - препараты валерианы, пустырника, валокордин,  иногда
транквилизаторы. При гипотензивном типе - лечебная физкультура, беллоид,
кофеин, фетанол. При гипертензивном типе - бегаадреноблокаторы, препара-
ты раувольфии.
   Перемежающаяся хромота. Возникает при  облитерирующем  атеросклерозе,
облитерирующем эндартериите. Основной признак -  возникновение  болей  в
икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаются при оста-
новке. Появлению перемежающейся хромоты  способствует  сахарный  диабет,
повышенное содержание липидов в  крови,  ожирение,  курение,  пожилой  и
старческий возраст. Обычно облитерирующий атеросклероз сочетается с  су-
жением сосудов головного мозга, сердца, почек.
   Симптомы и течение зависят от тяжести нарушения кровообращения в  ко-
нечностях. 1 стадия - снижение и отсутствие пульса  на  сосудах  ног.  2
стадия - собственно перемежающаяся хромота (боль в икроножных  мышцах  и
ягодичной области при ходьбе - больной может пройти от 30 до 100  м),  3
стадия - боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, 4  стадия  -
значительная боль в покое, физическая нагрузка  практически  невозможна:
выраженные нарушения питания мягких тканей, омертвение тканей  (некрозы)
на пальцах и стопе, развитие гангрены.
   Распознавание: ангиография, допплерография сосудов  нижних  конечнос-
тей.
   Лечение. Основное - хирургическое, при его невозможности -  консерва-
тивное: спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), обезболивающие, ганг-
лиоблокаторы (дипрофен, диколин), антиагреганты (трентал, курантил,  ас-
пирин), средства, улучшающие процессы питания втканях (витамины, компла-
мин, солкосерил). Проводят физиотерапевтические процедуры, гипербаричес-
кую оксигенацию (лечение кислородом в  барокамере),  санаторпо-курортное
лечение.
   Перикардит. Острое или хроническое воспаление перикарда (околосердеч-
ной сумки, наружной оболочки сердца). Различают сухой (слипчивый, в  том
числе и констриктивный - сдавливающий) и выпотной (экссудативный)  пери-
кардит. Причинами перикардита могут быть инфекции (вирусы, бактерии, ми-
кобактерии туберкулеза, грибы, простейшие, риккетсии), ревматизм, ревма-
тоидный артрит, системная красная волчанка,  инфаркт  миокарда,  уремия,
травма (в том числе операционна", лучевая), опухоли, авитаминозы С и B1.
Механизм развития перикардита часто аллергический или аутоиммуппый.
   Симптомы и течение определяются основным заболеванием  и  характером-
жидкости в перикарде, его количеством (сухой или экссудативный) и темпом
накопления жидкости. Вначале больные жалуются на недомогание,  повышение
температуры тела, боли за грудиной или в области сердца, нередко связан-
ные с фазами дыхания (усиливаются на вдохе), иногда боли напоминают сте-
нокардию, часто выслушивается шум трения перикарда. Появление жидкости в
полости перикарда сопровождается исчезновением болей и шума трения пери-
карда, возникает одышка, синюшность, набухают шейные вены,  бывают  раз-
личные нарушения ритма (мерцание, трепетание  предсердий).  При  быстром
нарастании экссудата может развиться тампонада сердца с  выраженной  си-
нюшностью, учащением пульса, мучительными приступами одышки, иногда  по-
терей сознания. Постепенно нарастает нарушение кровообращения -  появля-
ются отеки, асцит, увеличивается печень. При длительном течении перикар-
дита может наблюдаться отложение солей кальция (панцирное сердце).
   Распознаванию помогают рентгенография сердца, эхокардиография.
   Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные средства (аспи-
рин, реопирин, ибупрофен, индометацин и др.), в тяжелых случаях - глюко-
кортикоидные гормоны (преднизолон). При инфекционных перикардитах -  ан-
тибиотики. При угрозе тампонады производят пункцию  перикарда.  Проводят
лечение сердечной недостаточности (мочегонные, периферические  вазодила-
таторы, верошпироп, кровопускания). При констриктивном и гнойном процес-
се возможно хирургическое вмешательство.
   Приобретенные пороки сердца. Поражения сердечного клапана (клапанов),
створки которого оказываются неспособными к полному  раскрытию  (стеноз)
клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому
и другому (сочетанный порок). Наиболее частой причиной дефекта  является
ревматизм, реже - сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. Стеноз  образу-
ется вследствие рубцового сращения,  недостаточность  клапана  возникает
из-за разрушения или повреждения его створок. Препятствия на  пути  про-
хождения крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих вы-
ше клапана структур. Затрудненная работа сердца нарушает питание гиперт-
рофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности.
   Митральный порок - поражение  митрального  клапана,  сопровождающееся
затрудненным прохождением крови из малого круга в большой на уровне  ле-
вого атриовентрикулярного отверстия. У больных -  одышка,  сердцебиение,
кашель, отеки и боль в правом подреберье. Налицо возможен  цианотический
румянец, отмечаются аритмии (мерцательная, экстрасистол ия).
   Митральный стеноз - сужение  левого  атриовентрикулярного  отверстия.
Специфические акустические признаки - ритм перепела ("хлопающий"  1  топ
сердца, II тон и щелчок открытия митрального клапана)  и  диастолический
шум. При незначительном сужении  левого  атриовентрикулярного  отверстия
одышка появляется только при больших физических нагрузках. Более  значи-
тельные сужения вызывают одышку при умеренной, а затем и при легкой наг-
рузке, впоследствии и в покое. Во время приступа удушья больные занимают
вынужденное полусидячее положение, облегчающее дыхание.
   Распознавание проводится на основании  акустической  картины,  данных
фонокардиографии, эхокардиографии.
   Лечение при резком и умеренном стенозе  -  хирургическое  (митральная
комиссуротомия); при сердечной недостаточности -  мочегонные,  перифери-
ческие вазодилататоры, антиаритмические препараты, при  необходимости  -
электроимпульсная терапия; лечение и профилактика основных  заболеваний,
приводящих к развитию порока.
   Недостаточность митрального клапана. При незначительной - жалоб  нет,
с прогрессированием недостаточности могут возникнуть сердцебиения, повы-
шенная утомляемость, умеренная  одышка,  задержка  жидкости.  Появляются
отеки, увеличивается печень и размеры сердца за счет его левого желудоч-
ка. Выслушивается систолический шум.
   Сочетание стеноза и недостаточности  называют  сочетанным  митральным
пороком, для которого характерно наличие признаков и того и другого  по-
ражения митрального клапана.
   Распознавание - на основании данных анализа акустической картины, фо-
нокардиографии, эхокардиографии.
   Лечение консервативное, при  выраженной  недостаточности  митрального
клапана - его протезирование.
   Аортальный порок - симптомы и течение зависят от формы порока  и  тя-
жести расстройств кровообращения.
   Аортальный стеноз бывает ревматическим, атеросклеротическим или врож-
денным. Сужение начального отдела аорты  затрудняет  опорожнение  левого
желудочка, а неполный выброс крови в аорту обуславливает недостаточность
мозгового и коронарного кровообращения. Больные жалуются на головокруже-
ние, потемнение в глазах, боли за грудиной при физической нагрузке. Про-
грессирование порока приводит к "митрализации", то есть появлению  приз-
наков митральной недостаточности (одышка, приступы удушья,  мерцательная
аритмия). Акустическим симптомом аортального стеноза  является  специфи-
ческий грубый систолический шум, который выслушивается над аортой и про-
водится на сосуды шеи.
   Распознавание на основании данных эхокардиографического, фонокардиог-
рафического исследования.
   Лечение. При значительных стенозах -  хирургическое  (комиссуротомия,
искусственный аортальный клапан). Медикаментозная терапия включает в се-
бя нитраты, антагонисты кальция, блокаторы бетаадренергических структур,
мочегонные.
   Недостаточность аортального клапана. Причина часто  ревматическая,  а
также поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите,  атероскле-
розе. Больных беспокоит одышка, бывают приступы удушья и болей за груди-
ной (стенокардия), сердцебиения, ощущения пульсации в голове.  Характер-
ным акустическим признаком является "нежный" диастолический шум. Размеры
сердца увеличиваются за счет расширения полости левого желудочка. Типич-
но снижение диастолического АД (ниже 60 мм рт. ст.). Быстро  развивается
"митрализация" порока (см. аортальный стеноз).
   Распознавание на основании акустических данных,  выявлении  признаков
перегрузки левого желудочка, показаний  фонокардиографии,  эхокардиогра-
фии.
   Лечение. Возможна хирургическая  коррекция  порока  (имплантация  ис-
кусственного клапана). Консервативная терапия включает в себя применение
нитратов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, мочегон-
ных, сердечных гликозидов.
   При сочетании дефектов на разных клапанах говорят  о  комбинированном
пороке сердца (комбинированный митралыю-аортальный порок и т.п.).  Симп-
томы и течение болезни зависят от выраженности и степени поражения  того
или иного клапана.
   Пролапс мнтрального клапана. Выбухание, выпячивание или даже  вывора-
чипание одной или обеих створок митрального  клапана  в  полость  левого
предсердия во время сокращения левого желудочка. Встречается у лиц моло-
дого возраста (15-30 лет), у женщин в 9-10 раз чаще, чем у мужчин. Появ-
ление пролапса обычно связывают либо с удлинением  сухожильных  нитей  и
нарушением движения створок клапана, либо с повреждением так  называемых
сосочковых мышц, либо с уменьшением размера полости левого желудочка.
   Симптомы и течение. Возможны жалобы на болезненные ощущения в области
сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связан-
ные с физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином. Боли  часто
постоянные, сопровождаются выраженной тревогой и сердцебиением. Возможны
ощущения перебоев в работе сердца. При выслушивании сердца  определяется
на верхушке "щелчок" в середине систолы (сокращения  сердца),  вслед  за
которым возникает шум. У 90 % больных пролапс митрального клапана проте-
кает доброкачественно, не причиняя ущерба их здоровью и  трудоспособнос-
ти.
   Распознавание проводится на основании данных фонокардиографии и  эхо-
кардиографии.
   Лечение при малом пролапсе митрального клапана и отсутствии нарушений
ритма активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровож-
дающемся болями, нарушениями ритма, применяют бетаадреноблокаторы (анап-
рилин, обзидан).
   Ревматизм, ревмокардит - см. ниже раздел "Ревматические болезни".
   Сердечная недостаточность. Состояние, обусловленное  недостаточностью
сердца как насоса, обеспечивающего необходимое кровообращение.  Является
следствием и проявлением заболеваний, поражающих миокард или  затрудняю-
щих его работу: ншемической болезни сердца и его  пороков,  артериальной
гипертонии, диффузных заболеваний легких, миокардита, кардиомиопатий.
   Симптомы и течение. Различают острую и хроничекую сердечную  недоста-
точность в зависимости от темпов ее развития. Клинические проявления не-
одинаковы при преимущественном поражении правых или левых отделов  серд-
ца.
   Левожелудочковая недостаточность возникает при поражении и перегрузке
левых отделов сердца. Застойные явления в легких - одышка, приступы сер-
дечной астмы и отека легких и их признаки  на  рентгенограмме,  учащение
пульса развиваются при митральных пороках сердца, тяжелых формах  ишеми-
ческой болезни сердца,  миокардитах,  кардиомиопатиях.  Левожелудочковая
недостаточность выброса проявляется снижением  мозгового  кровообращения
(головокружение, потемнение в глазах, обмороки) и коронарного кровообра-
щения (стенокардия), она характерна для аортальных пороков,  ишемической
болезни сердца, артериальной гипертонии, обструктивной кардиопатии.  Оба
вида левожелудочковой недостаточности могут сочетаться друг с другом.
   Правожелудочковая недостаточность возникает при перегрузке или  пора-
жении правых отделов сердца. Застойная правожелудочковая недостаточность
(набухание шейных вен, высокое венозное  давление,  синюшность  пальцев,
кончика носа, ушей, подбородка, увеличение печени,  появление  небольшой
желтушности, отеки разной степени выраженности) обычно присоединяется  к
застойной левожелудочковой недостаточности и типична  для  пороков  мит-
рального и трехстворчатого клапана, констриктивпого перикардита, миокар-
дитов, застойной кардиомиопатии,  тяжелой  ишемической  болезни  сердца.
Правожелудочковая недостаточность выброса (признаки ее выявляются в  ос-
новном при рентгенологическом исследовании и на электрокардиограмме) ха-
рактерна для стенозов легочной артерии легочной гипертонии.
   Дистрофическая форма - конечная стадия правожелудочковой  недостаточ-
ности, при которой развиваетсся кахексия  (истощение  всего  организма),
дистрофические изменения кожи (истончение, блеск, сглаженность  рисунка,
дряблость), отеки - распространенные вплоть до анасарки (тотальные отеки
кожи и полостей тела), снижение уровня белка в крови (альбуминов), нару-
шение водно-солевого баланса организма.
   Распознавание и оценка степени тяжести сердечной недостаточности про-
водится на основе клинических данных, уточняются при дополнительных исс-
ледованиях (рентгенографии легких и сердца, электрокардиои эхокардиогра-
фии).
   Лечение. Ограничение физических нагрузок, диета,  богатая  белками  и
витаминами, калием с ограничением солей натрия  (поваренной  соли).  Ле-
карственное лечение включает в себя прием периферических вазодилататоров
(нитраты, апрессин, коринфар, празозин, капотен), мочегонных (фуросемид,
гипотиазид, триампур, урегит), верошпирона, сердечных гликозидов  (стро-
фантин, дигоксин, дигитоксин, целанид и др.).
   Эндокардит. Воспаление i внутренней оболочки сердца  (эндокарда)  при
ревматизме, реже при инфекции (сепсис, грибковые поражения), при диффуз-
ных заболеваниях соединительной ткани, интоксикациях (уремии).
   Подострый (затяжной) септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- септическое заболевание с расположением основного  очага  инфекции  на
клапанах сердца. Чаще всего возбудителями болезни являются стрептококки,
стафилококки, реже-кишечная палочка, си негнойная палочка, протей и др.
   Значительно чаще поражаются измененные клапаны  при  приобретенных  и
врожденных пороках сердца, клапанные протезы.
   Симптомы и течение. Характерно повышение температуры, нередко с озно-
бом и потом, с болями в суставах, бледностью кожи и слизистых  оболочек.
При поражении клапанов  появляются  признаки,  характерные  для  пороков
сердца. Воспаление самой мышцы сердца проявляется аритмией,  нарушениями
проводимости, признаками сердечной  недостаточности.  При  вовлечении  в
процесс сосудов возникают васкулиты (воспаления стенки сосуда),  тромбо-
зы, аневризмы (расширения сосуда),  геморрагические  высыпания  на  коже
(синяки), инфаркты почек и селезенки. Часто отмечаются признаки  диффуз-
ного гломерулонефрита, увеличивается печень,  селезенка,  появлется  не-
большая желтуха. Возможны осложнения: формирование порока сердца, разрыв
клапанов, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение  функции
почек и др. В анализах крови уменьшение гемоглобина, умеренное  снижение
лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.
   Острый септический эндокардит является осложнением общего сепсиса, по
своим проявлениям не отличается от подострой формы, характеризуется лишь
более быстрым течением.
   Распознаванию помогает  эхокардиографическое  исследование  (выявляет
поражение клапанов сердца и разрастание колоний бактерий);  при  посевах
крови  удается  обнаружить  возбудителя  эндокардита  и  определить  его
чувствительность к антибиотикам.
   Лечение. Антибиотики длительно и в больших дозах, иммунотерапия  (ан-
тистафилококковая плазма, антистафилококковый гаммаглобулин),  иммуномо-
дуляторы (Т-активин, тималин). Применяют при необходимости короткие кур-
сы глюкокоргикоидных гормонов (преднизолоп), гепарин, антиагреганты (ас-
пирин, куралтил, трентал), ультрафиолетовое облучение  крови,  плазмафе-
рез, гемосорбцию. При неэффективности антибактеральной терапии  эндокар-
дита, тяжелой, неподдающейсялечепию сердечной  недостаточности  возможен
хирургический метод - удаление пораженного  клапана  с  последующим  его
протезированием.

   Раздел 3
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

   Ахалазия карднн. Хроническое заболевание, для которого характерно не-
постоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отде-
ла перед входом в желудок (называется "кардией") и расширением  вышерас-
положепных участков. Развиваться может в любом возрасте.
   Симптомы и течение. Жалобы на регургитацию - обратный заброс  съеден-
ной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед
(например, при мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п.  "симп-
том шнурка"). Загрудипные боли напоминают таковые при стенокардии, также
исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны  с  физической
нагрузкой. Значительная и упорная регургитация может привести к  истоще-
нию.
   Распознавание. Основной метод исследования - рентгеноскопия, при  ко-
торой видны сужение и расширение отделов пищевода: он напоминает по фор-
ме "песочные часы". Прием нитроглицерина  вовремя  исследования,  снимая
спазм, отличает ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызываю-
щих стеноз кардии, прежде всего рака.
   Лечение. Препараты нитроглицериновой группы, местно - анестезирующего
действия (алмагельа), расширение кардии с помощью кардиодилататоров  или
оперативное вмешательство.
   БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. К этому заболеванию относятся патоло-
гические изменения в организме, развившиеся  после  резекции  желудка  в
различные по длительности периоды:
   Гастрит культи желудка.  Хроническое  воспаление  слизистой  оболочки
культи, т.е. части желудка, оставшейся после операции. Жалобы:  снижение
аппетита, ноющие боли и чувство тяжести под ложечкой после еды, времена-
ми понос, понижениетрудоспособности, отрыжка воздухом или пищей.
   Лечение: частое дробное питание небольшими порциями,  препараты,  со-
держащие ферменты поджелудочной железы, так как после операции  наблюда-
ется ее угнетение (панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), витамины
группы В в инъекциях,  физиотерапевтические  процедуры,  кроме  случаев,
когда операция проводилась по поводу опухоли желудка, натуральный  желу-
дочный сок.
   Пептичсская язва тонкой кишки. В отдаленные сроки после операции  мо-
жет открываться язва в отделе тонкой кишки,  расположенной  сразу  после
культи желудка. Упорные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды,  мо-
гут быть очень интенсивными. Наличие язвы устанавливается при гастроско-
пии и рентгенологическом исследовании. Наиболее эффективный метод  лече-
ния - оперативный.
   Демпинг-синдром. Расстройства в состоянии больного, связанные с быст-
рой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка. Основные признаки: присту-
пы общей слабости сразу после еды или спустя 10-15 минут - "ранний  пос-
леобеденный синдром". При "позднем послеобеденном синдроме" эти  явления
возникают спустя 2-3 часа после еды, обычно после  употребления  сладких
напитков, кондитерских изделий, молока, жирной пищи, сопровождаются  го-
ловокружениями, жаром, потливостью кожных покровов, сердцебиением. Арте-
риальное давление может повышаться или понижаться. Стул, склонный к  по-
носам. Под ложечкой больные отмечают тяжесть, боли.  При  тяжелой  форме
демпинг-синдрома после приема пищи могут быть обмороки, развивается  ка-
хексия (истощение); нарушается белковый, углеводный и  жировой  обмен  с
развитием дистрофии внутренних органов; утомляемость, неустойчивое наст-
роение, бессоница.
   Лечение. При ухудшении - в условиях стационара. Не реже  двух  раз  в
год курсы витаминами группы В, фолиевой и аскорбиновой  кислотой.  Нату-
ральный желудочный сок: 1 чайную ложку на  1/4-1/3  стакана  воды,  пить
медленными глотками во время еды. Ферментные препараты: панкреатин, пан-
зинорм, мезим-форте, фестал. При выраженных болях гастроцепинпо  1  таб.
перед завтраком и ужином, препараты группы холинолитиков: атропин,  пла-
тифиллин, метацин. Питание 5 раз в день. Исключить из  рациона  сладкие,
мучные продукты, молоко. Начинать надо с плотной пищи, заканчивать  жид-
кой, которую ограничивают в количестве. После еды полежать 15-30  минут.
Употреблять продукты преимущественно в отварном виде небольшими  порция-
ми, тщательно пережевывая. Не рекомендуются блюда холодные и горячие.
   Хронический панкреатит. Воспаление поджелудочной  железы  может  раз-
виться сразу после операции и в более отдаленные сроки. Основной признак
- боли в верхней половине живота, в моменты обострения  -  опоясывающего
характера. При выраженном воспалении повышается температура,  появляется
понос. Лечение в условиях стационара.
   Синдром приводящей кишки. Может развиться только после  резекции  же-
лудка по Бильроту-2. Содержимое кишки с примесью желчи забрасывается об-
ратно в желудок. Жалобы: тяжесть под ложечкой, тошнота, горечь  во  рту,
возможна рвота через 1-3 часа после еды с примесью желчи. Частота  болей
и рвота зависят от степени тяжести. Лечение оперативное.
   Язвы анастомоза и культи желудка. Заброс кишечного содержимого обрат-
но в культю желудка оказывает повреждающее действие на слизистую с  раз-
витием язвы в желудке и на анастомозе (отверстие между желудком  и  киш-
кой). Боли упорные, иногда головные и "ночные", похудание. Лечение: дие-
та, частое дробное питание, церукал, реглан, диметпрамид,  физиотерапет-
вические процедуры, если операция не проводилась по поводу  опухоли  же-
лудка.
   Анемия. Снижение гемоглобина крови в результате дефицита железа и ви-
тамина B12, связанное с нарушением всасывания из-за  уменьшения  площади
слизистой желудка. Лечение: витамин B12 в инъекциях, препараты железа  в
дозах по рекомендации врача.
   Гастрит острый. Воспаление слизистой желудка,  развившееся  под  воз-
действием химических, механических и бактериальных факторов.
   Симптомы и течение. Начинается остро. Появляются боли  в  подложечной
области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи,  желчи,
общая слабость. В тяжелых случаях  -  снижение  артериального  давления,
частый пульс, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры.
   Распознавание. Гастроскопия выявляет отечность,  покраснение  слизис-
той, точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделать элект-
рокардиограмму, так как с подобной клиникой может протекать  острый  ин-
фаркт миокарда, дающий боли не в области сердца, а под ложечкой.
   Лечение. Промывание желудка, введение но-шпы, папаверина, платифилли-
на. При тяжелой форме - госпитализация, так как  требуется  внутривенное
введение 5 % раствора глюкозы, физиологического раствора. При явном бак-
териальном факторе лечение антибиотиками.
   Гастрит хронический. Заболевание  желудка,  проявляющееся  длительным
воспалением его слизистой. Течение волнообразное  в  виде  обострений  и
длительных ремиссий.
   Симптомы. Проявления гастрита в период обострения зависят от  кислот-
ности желудочного сока. При секреторной недостаточности  преимущественно
тяжесть и ноющие боли под ложечкой, чувство переполнения после еды, тош-
нота, срыгивание, отрыжка чаще воздухом. Из-за  желудочного  дискомфорта
некоторые сдерживают себя в еде, что приводит к похуданию.  Неприятности
доставляет склонность к поносам; стул кашицеобразный, без примеси  слизи
и крови. При пальпации живота умеренная болезненность в подложечной  об-
ласти. Гастрит с нормальной и повышенной кислотностью в основном  встре-
чается в молодом возрасте. Помимо болевого  синдрома  отмечается  изжога
после еды, отрыжка кислым, склонность к запорам, язык  обложен  обильным
белым налетом. Часто гастриту сопутствует  дуоденитвоспаление  слизистой
12-перстной кишки, тогда жалобы несколько другие (см. Дуоденит).
   Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб и данных  гастрос-
копии, которая позволяет определить все разнообразие изменений слизистой
- отек, степень покраснения, атрофии, наличие  эрозий  и  распространен-
ность процесса, т.е. занимает весь  желудок  (тотальное  поражение)  или
только его отдельные участки. Рентгенологическое исследование при хрони-
ческом гастрите потеряло свое определяющее значение и необходимо лишь  в
целях исключения таких заболеваний как рак  желудка,  язвенная  болезнь,
которые клинически могут протекать также, а состояние больного не позво-
ляет сделать гастроскопию: старческий возраст, сопутствующие тяжелые за-
болевания сердца, легких и тд. Для адекватной терапии необходимо опреде-
лить кислотность желудочного сока, лучше через зонд. Метод ацидотеста  с
помощью таблеток мало информативен.
   Гастрит эрозивный. Характеризуется наличием эрозий в  слизистой  обо-
лочке желудка. Появляются чаще в весенне-осенний период, после  стрессо-
вых ситуаций, при нерегулярном питании. Их заживление (до  2  месяцев  и
более) зависит от индивидуальных особенностей организма.
   Симптомы и течение. Боли гораздо интенсивнее, чем при  других  формах
гастрита, часто связаны с приемом пищи.  Иногда  осложняются  желудочным
кровотечением. Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Можно
установить диагноз только при гастроскопии.
   Гастрит гигантский гипертрофический.  Очень  редкая  форма  гастрита,
другое название - болезнь Менетрие. Проявляется обычно безбелковыми оте-
ками нижних конечностей, поясничной области, анемией. Основные клиничес-
кие проявления: боли в подложечной области, тошнота,  рвота,  истощение.
Снижение уровня белка в крови происходит из-за потери белков через изме-
ненную слизистую желудка.
   Распознавание. При гастроскопии слизистая желудка выглядит в виде ши-
роких набухших складок. В анализах крови определяя гся анемия - понижен-
ный гемоглобин, гипопротеинемия - пониженный уровень белка.
   Лечение только в условиях стационара.
   Синдром Мэлларн-Вснса. Чаще страдают мужчины, злоупотребляющие  алко-
голем. Проявляется пищеводно-желудочными  кровотечениями  из  продольных
разрывов слизистой или ее эрозий в области соединения пищевода с  желуд-
ком во время упорной рвоты. Иногда осложняется  кровоизлиянием  в  малый
сальник, что сопровождается интенсивными болями в животе.
   Полипоз желудка. Разрастание полипов слизистой желудка  от  единичных
до множественных, занимающих иногда большую площадь. Когда они подверга-
ются эрозированию на фоне хронического гастрита, говорят об  эрозирован-
ном полипозном гастрите. Как правило, кислотность желудочного сока  сни-
жена, Специфической симптоматики нет.
   Распознавание. Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой, рентгеноско-
пия желудка. Повторные исследования желудка для  контроля  через  каждые
6-12 месяцев.
   Лечение хронического гастрита. Основное - соблюдение режима питания в
одни и те же часы 4-5 раз в сутки с  исключением  алкогольных  напитков,
жирных сортов мяса (утка, гусь), копченостей, маринадов, грибов, изделий
из песочного теста в горячем виде, супов на  жирном  бульоне.  Во  время
обострения диета N 1 при повышенной и нормальной кислотности, N 2 -  при
пониженной. Заболевание лечится амбулаторно. При болевом синдроме назна-
чают спазмолитики: но-шпу, папаверин,  платифиллин,  кватерон,  галидор.
При повышенной кислотности - препараты, понижающие ее: викалин,  викаир,
алмагель итд. При недостаточной секреции - средства, замещающие желудоч-
ный сок: натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин во время еды, предва-
рительно растворив в воде. Витамины группы В. Курортное лечение только в
период ремиссии в санатории по профилю.
   Гастроптоз. Опущение желудка, при крайне выраженной степени - в малый
таз. Развивается у лиц со слабо тренированной  брюшной  стенкой  живота,
при постоянном физическом перенапряжении. Может  протекать  бессимптомно
или с жалобами на тяжесть под ложечкой после еды, а после жидкой пищи  -
"бульканье" в животе при  ходьбе,  наклоне.  Рекомендуется  рациональное
трудоустройство без подъема тяжести и носить бандаж.
   Гемохроматоз. Хроническое наследственное заболевание, характеризующе-
еся нарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови  и  на-
коплением в виде вещества гемосидерина в клетках  печени,  поджелудочной
железы, сердца и других внутренних органах с развитием в них фиброза,  а
также в коже с изменением ее окраски.
   Симптомы и течение. Клинически проявляется следующей триадой:  цирроз
печени (наиболее ранний и постоянный симптом), сахарный диабет - повыше-
ние сахара в крови и появление сахара в моче,  темно-коричневая  окраска
кожи. Развивается заболевание медленно и постепенно, первыми  признаками
может быть поражение печени (ее увеличение), общая слабость,  постепенно
темнеет кожа, присоединяются  проявления  сахарного  диабета,  поражение
сердца (одышка, отеки, изменения на ЭКГ). Изменение окраски  кожи  может
предшествовать полной картине заболевания за много лет. По мере прогрес-
сирования  в  клинике  преобладают  симптомы  цирроза  печени:  плотная,
больших размеров, асцит (жидкость в брюшной полости). Заболевание длится
много лет.
   Распознавание. Количество железа превышает нормальные  показатели  во
много раз (2-3 раза) еще до появления коричневатой окраски кожи. Повыше-
ние сахара в крови и наличие его в моче при присоединении сахарного диа-
бета. При  ультразвуковом  исследовании  брюшной  полости,  сцинтиграфии
признаки цирроза печени. При исследовании под микроскопом биоптатов (ку-
сочков) печени и кожи выявляется в клетках вещество гемосидерин.
   Прогноз без лечения неблагоприятный: больные  умирают  от  печеночной
или диабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечения из вари-
козно-расширенных вен пищевода.
   Лечение. Диета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо.  Пов-
торные кровопускания по 300-500 мл крови. Прием десферола  или  инъекции
дефероксамина для выведения железа из организма. Инсулинотерапия  сахар-
ного диабета. Витаминотерапия. Следует помнить, что длительный  бесконт-
рольный прием препаратов железа может привести к вторичному  гемосидеро-
зу, но обычно без сахарного диабета и цирроза печени.
   Гепатит алкогольный острый. Развивается после приема  большого  коли-
чества алкоголя, а также при  хроническом  злоупотреблении  алкогольными
напитками, как при неизмененной ранее печени, так и на  фоне  имеющегося
уже заболевания (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени).
   Симптомы и течение. Жалобы: боли в правом подреберье или верхней  по-
ловине живота различной интенсивности, тошнота, рвота, может  повышаться
температура до 38шС. Через 1-2 суток появляется желтуха. Асцит (накопле-
ние жидкости в брюшной полости)  явление  непостоянное.  Одновременно  у
больных могут наблюдаться явления хронического алкоголизма: тремор  рук,
полиневриты (боли, слабость, нарушение чувствительности в нижних  конеч-
ностях), психические расстройства в виде  эмоциональной  неустойчивости.
Алкоголь действует токсическим образом на печеночные  клетки  (гепатоци-
ты), вызывая в них дистрофию - нарушение внутриклеточных структур, в бо-
лее тяжелых случаях - некроз, т.е. полное их разрушение.  В  зависимости
от глубины процесса гепатит длится от 1 до  3  месяцев  и  заканчивается
выздоровлением или переходом в цирроз печени.
   Распознавание. Обязательна четкая связь с алкогольным эксцессом,  вы-
явление увеличения печени при пальпации и ультразвуковом исследовании  с
диффузными изменениями структуры. При биохимическом анализе крови наблю-
дается повышение уровня активности специфических проб: аланииаминотранс-
феразы, гамма-глутаминпептидазы, повышение билирубина, нарушение  белко-
вого состава в виде понижения альбуминов и повышения фракции  гамма-гло-
булинов. Точный диагноз можно поставить прилапароскопии  (осмотр  печени
через лапароскоп) с биопсией печени.
   Лечение. Первые две-три недели постельный режим, назначается диета  N
5, обязательно большое количество фруктовых соков, исключение  алкоголя.
Витамины группы В внутримышечно, метионин, липокаин, карсил или эссенци-
але в инъекциях и капсулах. После купирования клинических проявлений ге-
патита  больному  рекомендуется  полностью  отказаться  от  употребления
спиртных напитков.
   Гепатит инфекционный (вирусный) А, В, "ни А ни В" - см. гл.  Инфекци-
онные болезни и гл. Болезни, передаваемые половым путем.
   Гепатит лекарственный. Поражение печени развивается на  фоне  лечения
медикаментами в результате воздействия медпрепарата на печеночную  клет-
ку. В настоящиее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызы-
вающих в процессе лечения лекарственные  гапатиты,  которые  развиваются
остро. Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по  поводу
которого и назначалось данное лечение. В медицинской  практике  наиболее
часто вызывают развитие лекарственного гепатита  следующие  медикаменты:
мерказолил, аймалинекломет,  6-меркаптопурин,  метилтестостероп,  хонвен
(урология), вольтарен, индометацин, реопирип, скутамил-С, сульфадиметок-
син, левомицетин, фурадонин, 5НОК (если его принимать в течение несколь-
ких лет), кордарон. Токсичность их действия увеличивается в случае соче-
танного применения 2-3 препаратов. Время приема препаратов  до  развития
лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.
   Сшттомы, течение. На фоне приема лекарств появляются общая  слабость,
тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличива-
ется печень. Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть  только
изменения в биохимических анализах крови.
   Распознавание. Диагноз лекарственного гепатита ставится после  исклю-
чения вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени,  под-
желудочной железы и желудка, и при наличии приема соответствующего меди-
камента. Изменения в биохимических анализах  крови:  повышается  уровень
билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции  глобу-
линов белка.
   Исход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших.  При  их
повторном приеме признаки гепатита появляются вновь.
   Лечение. См. алкогольный гепатит.
   Гепатит хронический. Группа заболеваний печени,  развивающихся  после
перенесенного вирусного гепатита,  приема  некоторых  медикаментов,  при
злоупотребленииалкоголем и с длительностью воспалительного процесса  бо-
лее б месяцев. Кроме того, возникает у больных с хроническими  заболева-
ниями органов брюшной полости - гастритом, энтероколитом,  панкреатитом,
язвенной и желч нокамен ной болезнями, после резекции желудка,  а  также
при заболеваниях, не имеющих  отношения  к  желудочно-кишечному  тракту:
различных инфекционных, коллагенозах.  Все  хронические  гепатиты  можно
разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хрони-
ческий активный гепатит, хронический холестатический гепатит.
   Хронический персистирующий гепатит. Наиболее доброкачественная форма.
Могут быть жалобы на незначительные ноющие боли  или  тяжесть  в  правом
подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. Часто больные  не
ощущают своего заболевания, жалобы полностью отсутствуют. Печень  незна-
чительно увеличена, слабо болезненная, редко увеличена селезенка, желту-
хи не бывает. Изменения в биохимическом анализе крови - повышение  тран-
саминаз, тимоловой пробы только в период обострения.  Течение  многолет-
нее, не прогрессирует. При рациональном образе жизни (диета, запрет  ал-
коголя) возможно выздоровление.
   Лечение. Питание должно быть 4-разовое с полным  исключением  грибов,
консервированных, копченых и вяленых продуктов, жареных блюд, изделий из
шоколада, крема и сдобного теста, спиртного, ограничить употребление жи-
вотных жиров (жирные сорта мяса, утка, гусь, свинина). 1-2  раза  в  год
курсы витаминотерапии (группа В, аскорбиновая кислота, рутин). Не  реко-
мендуется прием желчегонных препаратов. Один раз в 6-12 месяцев больному
проводить исследование крови на печеночные пробы.
   Хронический активный гепатит (ХАТ). Эта форма развивается  после  ви-
русного (инфекционного) гепатита с выраженными воспалительно-некротичес-
кими из менениями. Жалобы: общая  слабость,  утомляемость,  значительное
снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в
правом подреберье. Помимо указанных жалоб у больных в зависимости от тя-
жести заболевания развивается геморрагический синдром  (кровотечения  из
десен и носа, подкожные кровоизлияния), повышение температуры от  низких
субфебрильных до высоких цифр, появляются на груди и плечах  "сосудистые
звездочки", присоединяются поражения других органов:  боли  в  суставах,
воспалительные процессы в легких, почках,  сердце,  плеврит  (воспаление
плевры с накоплением в плевральной полости жидкости). Печень  увеличена,
болезненная, плотная, в большинстве случаев увеличена и селезенка.
   Распознавание. Биохимические исследования крови: активность трансами-
наз может превышать нормальные в 5-10 раз в зависимости  от-степени  тя-
жести процесса, нарушаются белковые фракции крови - снижаются альбумины,
повышаются значительно  гамма-глобулины.  Вырастает  уровень  билирубина
крови. Протромбин снижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопное  исследо-
вание органов) выявляют увеличенные печень и селезенку, их диффузные из-
менения. Примерно у половины больных наблюдается переход в цирроз  пече-
ни, периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких ме-
сяцев. Лечение аналогично таковому при хроническом персистирующем  гепа-
тите. Противопоказан прием желчегонных, печеночных экстрактов типа сире-
пара, анаболических  гормонов  (ретаболил),  любых  физиотерапевтических
процедур. Назначение легалона, карсила, эссенциале  не  желательно,  так
как они могут вызвать нарастание воспаления.  Лечение  кортикостероидами
(преднизолон), левамизолом (декарисом) только по назначению и под  конт-
ролем врача. При ХАГ выраженной активности больные направляются на  ВТЭК
для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспо-
собности.
   Хронический холестатический гепатит.  Заболевание  печени  диффузного
характера в результате воспаления вдоль  мелких  желчных  ходов,  застоя
желчи в ткани печени. Проявления и жалобы те же, что и при других хрони-
ческих гепатитах, но значительнее выражена желтуха, которая обуславлива-
ет более выраженный кожный зуд, иногда еще до желтушности кожи. Под  ко-
жей, в углах глаз появляются желтые плотные пятна-ксантомы и  ксантелаз-
мы. При биохимическом исследовании крови более высокий уровень билируби-
на щелочной фосфатазы (в 5 и более раз аыше нормы), холестерина. Принци-
пы диетического питания и лечения те же, что  при  хроническом  активном
гепатите, а также витамины А, Е, В, викасол, для уменьшения кожного зуда
- препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин),  жел-
чегонные.
   Гелатоз жировой (жировая дистрофия печени).  Хроническое  заболевание
печени, характеризующееся жировой дистрофией печеночных клеток. Встреча-
ется довольно часто, развивается под воздействием алкоголя,  токсических
веществ (медикаментов), при сахарном диабете, анемиях, заболеваниях лег-
ких, тяжелых панкреатитах и энтеритах, неполноценном питании,  ожирении.
Больные жалуются на непостоянную тошноту, тупые ноющие боли или  тяжесть
в правом подреберье и эпигастрии (под ложечкой), явления метеоризма. Пе-
чень увеличена незначительно, обычно безболезненная, с  гладкой  поверх-
ностью, край ее закруглен Иногда увеличена селезенка.
   Распознавание. При УЗИ брюшной полости - повышение эхогенности  пече-
ни, увеличение ее размеров. В биохимическом исследовании крови  незначи-
тельное повышение активности печеночных проб и изменения белковых  фрак-
ций (более подробно см. Хронические гепатиты).
   Лечение. Диета N 5. Витамины группы В, метионин, липокаин,  эссенциа-
ле, карсил, легалон - курсами.
   Гепатозы наследственные  пигментные  (доброкачественные  гнпербнлнру-
бинсмпн). Группа наследственно передающихся заболеваний, основным  приз-
наком которых является повышение уровня билирубина в крови, гипербилиру-
бинемия.
   Синдром Жильбера. Заболевание чаще обнаруживается в раннем  возрасте,
интенсивность желтухи в большинстве случаев незначительная, может усили-
ваться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после  фи-
зического переутомления.
   Симптомы и течение. Жалобы на боли в животе, общую слабость, повышен-
ную утомляемость, понижение аппетита, тошноту, горечь  во  рту,  изжогу,
отрыжку. Боли обычно носят ноющий характер, чаще  в  правом  подреберье,
иногда с отдачей в правую лопатку. Основной признак - желтуха  различной
степени: от незначительной желтушности склер глаз до выраженной  желтухи
слизистых и кожных покровов, изредка сопровождаются кожным зудом. Увели-
ченные размеры печени отмечаются примерно у 60 % больных, селезенки - 10
%.
   Распознавание.  Лабораторные  данные:  повышение  уровня  билирубина,
только в период обострения изменение печеночных проб - повышение  актив-
ности аланин-трансаминазы, щелочной фосфатазы,  снижение  уровня  белков
альбуминов. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отме-
чается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым
гепатозом,  холециститом,  холангитом,  язвенной  болезнью,  хроническим
гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники.
   Лечение. Диета N5 или другая в зависимости от сопутствующего  заболе-
вания. Поливитамины, желчегонные средства.
   Синдром Ротора. Проявления те же, что при синдроме Жильбера, основное
различие - периодически бывает темная моча (выделение уробилиногена).
   Распознавание - см. Синдром Жильбера. Время от времени моча дает  по-
ложительную реакцию на желчные пигменты. Заболевание  длится  много  лет
без какого-либо влияния на здоровье.
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Результат смещения через пище-
водное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа  брюшной
полости, чаще желудка. Встречается почти у 50 % пожилых лиц, сопутствует
язвенной болезни, хроническому холециститу. Для образования грыжи  пище-
водного отверстия достаточно развиться с возрастом слабости  мышечной  и
соединительной ткани диафрагмы, что приведет к расширению отверстия, че-
рез которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную, или при  час-
том повышении давления в брюшной полости, обусловленном тяжелой физичес-
кой нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.
   Симптомы и течение. Нередко грыжа никак себя не проявляет и определя-
ется как "находка" при исследовании желудка по поводу  других  заболева-
ний. Классический вариант представлен синдромом рефлюксэзофагита:  спон-
танные или при наклоне вперед боли у нижней трети грудины  или  за  ней,
отдают вверх или в спину, различной  интенсивности  изжога  в  положении
больного лежа, которая проходит, если он сядет или встанет,  икота,  от-
рыжка воздухом. Самыми серьезными осложнениями являются ущемление  грыжи
и кровотечения из образовавшихся язв пищевода или желудка.
   Лечение. Диета N 1, сливки, ряженка, взбитый яичный белок, употребле-
ние до еды растительных масел, лучше с содержанием витамина А -  облепи-
ховое или шиповника, алмагель. При болях - папаверин, платифиллин, атро-
пин. Оперативное лечение - только при осложнениях.
   Дисбактерноз. Нарушение состава микрофлоры кишечника, в норме заселя-
ющей его, и размножение микробов, в  норме  отсутствующих.  Дисбактериоз
может быть самостоятельным заболеванием или сопровождать болезни толстой
кишки. Причиной его возникновения могут быть нарушения переваривания пи-
щи при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, неконтролируе-
мый или длительный прием антибиотиков, которые подавляют рост нормальной
флоры кишечника.
   Симптомы, течение. Характерно: снижение аппетита, неприятный  привкус
и запах изо рта, тошнота, вспучивание живота,  поносы  или  запоры,  вя-
лость, общее недомогание. Может повышаться температура до 37-38шС. Кало-
вые массы имеют неприятный гнилостный запах. Дисбактериоз часто не вызы-
вает ухудшения общего самочувствия, а выявляется только при исследовании
кала. При длительном течении могут  развиться  гиповитаминозы,  особенно
группы В.
   Лечение. Прежде всего отмена антибиотиков, вызвавших дисбактериоз,  и
лечение основного заболевания. Стационарные условия только  при  тяжелых
случаях. Терапия разнообразная и зависит от формы дисбактериоза. Из  об-
щеукрепляющих рекомендуются витамины.
   Дуоденит хронический. Заболевание 12-перстной кишки, основным  прояв-
лением которого являются изменения слизистой в виде воспаления, атрофии,
эрозий. Может быть самостоятельным заболеванием, а  также  сопутствующим
язвенной болезни, хроническому панкреатиту, холециститу, гастриту, пище-
вой аллергии, заболеваниям печени.
   Симптомы и течение. Характерна боль под ложечкой различной  интенсив-
ности, в разное время суток, в том числе "голодные", ночные, могут  быть
постоянными в виде распирания и тяжести, тошнота, склонность к  запорам,
изжога, отрыжка воздухом. Течение  заболевания  многолетнее.  Обострения
чаще весной или ОСЕНЬЮ, после погрешности в еде, длятся от 2  недель  до
1,5 месяцев. Симптоматика обострений у некоторых больных напоминают  та-
ковую при язвенной болезни 12-перстной кишки. Чаще кислотность  желудоч-
ного сока нормальная или повышенная, пониженная бывает при сопутствующих
гастрите с атрофией слизистой. Дуоденит может осложниться  кровотечением
из эрозий.
   Распознавание. При остродуоденоскопии  выявляют  изменения  слизистой
воспалительного характера (отек, покраснение) и  наличие  эрозий-язвопо-
добпые поверхностные повреждения слизистой.  Данные  рентгенологического
исследования мало информативны.
   Лечение. В период обострения диета N 1. При болевом  синдроме-холино-
литики (метацин, платифиллин, атропин), но-шпа, папаверин. Церукал - при
нарушении моторики 12-перстной кишки, которая проявляется тошнотой,  ме-
теоризмом, тяжестью под ложечкой, курсами 7-10 дней. Для улучшения  тро-
фики слизистой - витамины гр. В,  алоэ,  ретаболил,  пожилым  больным  -
инъекции никотиновой кислоты. Для местного воздействия на слизистую  при
повышенной кислотности применяют антациды, ее  нейтрализующие:  викалин,
викаир, алмагель, смесь соды и магнезии,  эту  группу  препаратов  лучше
принимать через час после еды. Лицам с  неустойчивой  психоэмоциональной
сферой назначают препараты успокаивающего действия. Вне обострения реко-
мендуется соблюдать режим питания 4 раза  в  сутки,  исключив  консервы,
копчености, пряности, алкоголь.  Сапаторпо-курортное  лечение  только  в
стадии ремиссии.
   Желчная (печеночная) колика. Приступообразные, обычно сильные боли  в
правом подреберье являются проявлением различных заболеваний  желчевыво-
дящих путей в результате нарушения оттока желчи из желчного  пузыря  или
по общему желчному протоку. Стремясь  преодолеть  препятствие,  мешающее
движению желчи, интенсивно сокращается гладкая мускулатура желчного  пу-
зыря и протоков, что и является причиной возникновения болей. Печеночную
колику вызывают перемещение желчного "песка",  заклинившийся  в  желчных
путях камень или его перемещение, пробки из слизистых масс при  холецис-
тите, стеноз большого дуоденального сосочка  при  воспалении  или  росте
опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчных путей - дискине-
зия.
   Симптомы и течение. Если желчный камень  отходит  обратно  в  полость
желчного пузыря или проталкивается в общий желчный проток, а затем  и  в
кишку, препятствие на пути желчи исчезает, и боль стихает даже без меди-
цинской помощи. Приступы провоцируют погрешности в еде: обильная, жирная
и жареная пища, алкоголь, холодные газированные напитки, а  также  физи-
ческая перегрузка, тряская езда. Боль возникает в правом подреберье  или
под ложечкой, может отдавать в спину, правую  половину  грудной  клетки,
правую надключичную область, правую лопатку и правую руку. Нередки  тош-
нота и рвота, не приносящие облегчения, метеоризм и  задержка  стула.  У
некоторых больных может повыситься температура, развиться  кратковремен-
ная желтуха.
   Распознавание. Причины возникновения приступа желчной колики выявляют
при ультразвуковом исследовании  брюшной  полости,  холецистографии  или
внутривенной холангиографии, при последних двух исследованиях также  ди-
агностируется дискинезия желчевыводящих  путей.  Обязательно  проводится
гастродуоденоскопия для осмотра области фатерова соска.
   Лечение. Купирование приступа желчной колики спазмолитиками в  инъек-
циях: папаверином, но-шпой, атропином, платифиллином, баралгином, а так-
же  приемом  нитроглицерина  под  язык.  Для  усиления  терапевтического
действия спазмолитики можно комбинировать с анальгином или дроперидолом.
При отсутствии эффекта в условиях стационара  прибегают  к  новокаиновой
блокаде.
   Желчнокаменная болезнь. Основным проявлением заболевания является на-
личие камней в желчном пузыре и протоках. Главная причина камнеобразова-
ния - нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина,  воспа-
ление в желчном пузыре и застой в нем желчи. Чаще страдают женщины.  Об-
раз жизни влияет на возникновение  желчнокаменной  болезни:  переедание,
малая подвижность, особенно при сидячей  работе,  нерегулярное  питание,
ожирение.
   Симптомы и течение. Основные клинические проявления болезни - присту-
пы желчной колики (см. соответствующий раздел). Если к ним присоединяет-
ся воспаление желчного пузыря, то тогда  заболевание  расценивается  как
острый калькулезный холецистит. Вне приступов у больных бывает тяжесть в
правом подреберье, горечь во рту, тошнота,  отрыжка,  иногда  длительное
время больные не замечают у себя каких-либо признаков наличия камней, их
случайно выявляют при обследовании по поводу других заболеваний.
   Распознавание. Распознаванию камней способствуют ультразвуковое  исс-
ледование (УЗИ) брюшной полости, холангиография,  холецистография,  пос-
ледняя не рекомендуется при желтухе.
   Лечение. В настоящее время  преобладает  холецистэктомия  -  удаление
желчного пузыря с камнями. При  камнях,  свободно  "лежащих"  в  полости
желчного пузыря и состоящих только из холестерина, размером не  более  2
см, их можно растворить хенодезоксихолевой и  урсодезоксихолевой  кисло-
той. Курс лечения длится год и дольше, через несколько лет более  чем  у
половины больных вновь образуются камни. Другой  специфический  метод  -
экстракорпоральпая волновая ударная литотрипсия (разрушение камней удар-
ной волной, которую создают специальные генераторы). Показания для этого
вида лечения ограничены холестериновым составом камней,  их  количеством
не более трех, размером не свыше двух сантиметров,  сохранением  функции
желчного пузыря, что необходимо для  эвакуации  остатков  камней.  Метод
противопоказан при беременности, аневризме сосудов брюшной полости, вос-
палительных заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной  железы,
желчевыводящих путей, нарушении свертывания крови, наличии водителя рит-
ма, приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.
   Постхолецистэктомический синдром. Различные  болезненные  проявления,
которые наблюдаются после удаления желчного пузыря.
   Симптомы и течение. Жалобы: тяжесть и тупые боли в правом подреберье,
непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью. Иногда боли приступообраз-
но усиливаются, сопровождаются общей  слабостью,  сердцебиением,  потли-
востью. Более серьезное последствие - наличие камней в протоках,  воспа-
ление или сужение большого  дуоденального  сосочка,  воспалительная  или
посттравматическая стриктура (сужение) общего или печеночного  протоков.
Этот синдром проявляется желчной коликой, желтухой, повышенной  темпера-
турой. Признаки постхолецистэктомического синдрома появляются в  различ-
ные сроки после операции, носят непостоянный характер, периоды ухудшения
чередуются с ремиссией.
   Распознавание. Обследование для уточнения характера постхолецистэкто-
мического синдрома в условиях стационара. Методы исследования:  ультраз-
вуковое исследование брюшной полости, внутривенная холангиография, гаст-
родуоденоскопия для осмотра области фатерова сосочка,  ретроградная  хо-
лангиопанкреатография.
   Лечение. Диетический стол N 5 с ограничением жирной пищи, для улучше-
ния оттока желчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день),  холен-
зим (по 1 таб 3 раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или нас-
той, или жидкий экстракт кукурузных рылец, холагол,  циквалон,  никодин.
Для снятия болей спазмолитики - но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин.
Иногда йриходится прибегать к повторной операции.
   Колит хронический. Воспалительные, дистрофические и атрофические  из-
менения слизистой толстой кишки, которые сопровождаются ее  моторными  и
секреторными "нарушениями. Причины хронического колита: инфекционные за-
болевания (прежде всего дизентерия), дефекты питания, воздействия токси-
ческих веществ (свинец, мышьяк, ртуть), лекарственных  препаратов  (бес-
контрольный прием антибиотиков, слабительных), болезни  желудочно-кишеч-
ного тракта (панкреатиты, гастриты).
   Симптомы и течение. Основные признаки: тупые, ноющие, схваткообразные
боли в разных отделах живота, но иногда разлитые без четкой локализации,
они всегда интенсивные после еды и ослабевают после дефекации и отхожде-
ния газов. Могут усиливаться при  ходьбе,  тряске,  после  очистительных
клизм. Урчание и метеоризм - вздутие живота, сочетание поносов и запоров
(неустойчивый стул), ощущение неполного опорожнения кишечника, после еды
могут возникать позывы к дефекации. Понос бывает до 5-6 раз в  сутки,  в
кале примеси слизи или крови в виде прожилок. Могут присоединиться  боли
в заднем проходе из-за воспаления слизистой прямой и сигмовидной  кишки.
При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого  кишеч-
ника, чередование его спазмированных и расширенных участков. Течение за-
болевания волнообразное: ухудшения сменяются временной ремиссией.
   Распознавание. Исследование толстой кишки при ирриго- и  колопоскопии
позволяет точно поставить диагноз хронического колита. Обязательно  про-
водить ректороманоскопию - осмотр слизистой  прямой  кишки  ректоскопом.
При необходимости во время колоноскопии берется биопсия слизистой  толс-
той кишки для исследования под микроскопом.
   Лечение. Питание дробное 6-7 раз в сутки, назначается одна из диет NN
4,46, 4в. При выраженном обострении первые одиндва дня рекомендуется го-
лод. В диетическом питании - слизистые супы, некрепкие  мясные  бульоны,
протертые каши на воде, отварное мясо в виде паровых котлет  и  фрикаде-
лек, яйца всмятку, вареная речная рыба, кисели, сладкий чай.  Антибакте-
риальную терапию назначают курсами по 4-5 дней,  при  легкой  и  средней
степени тяжести - сульфаниламиды, при отсутствии от них эффекта -  анти-
биотики широкого спектра действия: тетрациклин, биомицин в обычной тера-
певтической дозировке. В тяжелых случаях  -  комбинация  антибиотиков  с
сульфаниламидами. При выраженных болях - спазмолитики (папаверин, ношпа,
платифиллин). Витамины группы В, аскорбиновую кислоту лучше в инъекциях.
При преимущественном поражении прямой кишки назначают  лечебные  клизмы:
масляные (масло облепихи, шиповника, рыбий жир с добавлением 5-10 капель
витамина А), а также противовоспалительные с гидрокортизоном. Вне обост-
рения показано санаторно-курортное лечение.
   Колит неспецифический язвенный. Хроническое заболевание толстой кишки
с развитием язв в слизистой и кровоизлияний  на  фоне  распространенного
воспаления. Причины возникновения не  известны.  Обострения  провоцируют
физические перенапряжения, стрессовые ситуации. Чаще болеют женщины. По-
ражение кишки может быть на всем протяжении - тотальное  или  только  на
отдельном участке - сегментарное. Вовлечение прямой кишки в  болезненный
процесс почти постоянное.
   Симптомы и течение. Превалируеттриада жалоб: понос, выделение крови с
каловыми массами, боли в животе. Реже в каловых массах примесь гноя. На-
рушено общее самочувствие: снижение аппетита, апатия, похудание,  темпе-
ратура повышается до 37,540шС. Заболевание может протекать очень тяжело,
сопровождаясь кровотечением из язв, прободением стенки кишки,  перитони-
том, полипозом, опухолями, сепсисом, дистрофией внутренних органов.  Те-
чение заболевания многолетнее, требует постоянной  поддерживающей  тера-
пии.
   Распознавание. Ректоромано- и колопоскопии выявляют отек, покраснение
и кровоточивость слизистой прямой кишки и других  отделовтолстой  кишки,
язвы и псевдополипы. Биопсия слизистой подтверждает диагноз.  При  ирри-
госкопии в далеко зашедших случаях толстая кишка выглядит как  "водопро-
водная труба". В анализах крови - повышение количества лейкоцитов, пони-
жение гемоглобина (анемия), ускорение СОЭ.
   Лечение. В период обострения соблюдать постельный режим,  назначается
диета NN 4, 4б, 4в, в нее входят фрукты и овощи, протертые слизистые су-
пы, крупяные каши на воде, отварное мясо (фарш, паровые котлеты,  фрика-
дельки), отварная рыба. Исключают цельное молоко, его продукты.  Медика-
ментозное лечение начинают с группы препаратов сульфасалазина и  салазо-
пиридазина. В тяжелых случаях назначают  преднизолон,  дозы  подбираются
индивидуально врачом с постепенной  отменой  через  месяц,  длительность
курса лечения 3-4 месяца. Капельные клизмы с гидрокортизоном ( 125 мг на
200-250 мл теплой воды 1-2 раза в сутки), можно микроклизмы с  преднизо-
лоном (3060 мг на 50 мл теплой воды) или свечи с преднизолоном (5-10  мг
на свечу). Вяжущие средства: висмут с танальбином по 0,5 гр  (3  раза  в
день), белая глина (1-2 ч. ложки 3 раза  в  день).  Витамины  группы  В,
растворы глюкозы, солей, белковые препараты вводят  в  инъекциях  и  ка-
пельницах. При неэффективности медикаментозных средств, образовании  ки-
шечной непроходимости, прободении стенки кишки, перерождении в рак необ-
ходимо хирургическое вмешательство. Лечение обострения только в условиях
стационара.
   Крона болезнь. Специфическое  воспаление  стенки  кишечника  счеткими
границами участков поражения. Сопровождается изъявлением, распадом  тка-
ни, при рубцевании которой просвет кишки  сужается.  Пораженные  участки
кишки могут находиться друг  от  друга  на  расстоянии,  так  называемые
"прыжки кенгуру". Редко воспаляются  отделы  желудочно-кишечного  тракта
выше кишечника: желудок, пищевод. Процесс захватывает все  слои  стенки,
выглядит в виде язв щелевидной формы или трещин.
   Симптомы и течение. Болезнь Крона характеризует длительное  хроничес-
кое течение. Жалобы: постоянные боли в различных местах живота, поносы с
отхождением полужидкого стула с небольшой примесью крови и слизи,  взду-
тие и урчание в животе, похудание, боли в суставах. При поражении конеч-
ной части тонкой кишки (терминальный илеит)  появляются  боли  в  правой
подвздошной области, рвота, повышение температуры, что часто приводит  к
оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит.  Суже-
ние просвета тонкой кишки сопровождается ее непроходимостью. Из осложне-
ний следует отметить прободение кишки на месте образования язв с  после-
дующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко  перито-
нита.
   Распознавание. При колоноскопии  осматриваются  все  участки  толстой
кишки и конечный тонкой с обязательной биопсией измененных участков.
   Лечение. Аналогично лечению неспецифического  язвенного  колита  (см.
соответствующий раздел). При развитии осложнений  -  оперативное  вмеша-
тельство.
   Панкреатит острый. Воспалительные изменения и некроз  (распад)  ткани
поджелудочной железы с дальнейшим исходом в атрофию,  фиброз  или  обыз-
вествление органа. Острый панкреатит может проявляться или только воспа-
лением с отеком того или иного отдела железы, или некрозом с  нагноением
и образованием множества абсцессов (гнойников) в ткани и  кровоизлияния-
ми, что приводит к крайне тяжелому  состоянию  больного  и  нередко  ле-
тальному исходу даже при активном лечении. Основные причины  возникнове-
ния острого панкреатита: образование камней или "песка" в протоке  желе-
зы, острый холецистит, воздействие алкоголя, заболевания желчного  пузы-
ря, постхолецистэктомический синдром, воспаление сосочка, через  который
проток поджелудочной железы выходит в просвет 12перстной  кишки,  значи-
тельные пищевые нагрузки (жирные и острые блюда),  лекарственная  аллер-
гия. У пожилых лиц имеет значение нарушение кровообращения поджелудочной
железы: тромбозы, эмболии, атеросклеротический процесс в сосудах.
   Различают следующие формы острого панкреатита: иптерстициальный панк-
реатит - острый отек поджелудочной железы; геморрагический панкреатит  -
кровоизлияния в ткань железы; острый панкреонекроз-железа плотная с оча-
гами распада; острый холециотопанкреатит - сочетание острого холецистита
и панкреатита; гнойный панкреатит - в железе очаги  гнойного  расплавле-
ния.
   Указанные формы могут быть также периодами течения панкреатита у  од-
ного больного. Чаще болеют женщины, а также лица, склонные к полноте и в
пожилом возрасте.
   Симптомы и течение. Постоянный и ведущий симптом - боли в животе, ча-
ще всего постоянные, тупые или режущие, по мере развития заболевания на-
растают до сильных, приводя иногда к шоку, локализуются высоко  под  ло-
жечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей  железы  носят
опоясывающий характер. Частая рвота, не приносящая облегчения, в рвотных
массах примесь желчи. Сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. При прог-
рессирующем течении общее состояние больного быстро ухудшается: начинает
повышаться температура, учащается пульс, появляется одышка, артериальное
давление понижается, выступает  липкий  пот,  язык  становится  сухим  с
обильным налетом, кожные покровы  бледнеют,  далее  приобретают  землис-
то-серый цвет, черты лица заостряются. При  осмотре  живот  вздут,  есть
признаки пареза (отсутствие сокращений) желудка  и  кишечника.  На  фоне
сильных болей в животе при пальпации его долго не определяется  напряже-
ние мышц, и только в более поздние сроки обозначаются симптомы раздраже-
ния брюшины. При остром панкреатите наблюдаются осложнения как со сторо-
ны органов брюшной полости, так и органов, расположенных за ее  предела-
ми. В первую группу входят абсцессы и флегмоны сальниковой сумки,  внут-
рибрюшинные, перитонит, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта,
во вторую - отек легких,  пневмония  и  абсцессы  легких,  экссудативный
плеврит (накопление жидкости в плевральной полости).  Часто  заболеванию
сопутствует гепатит, нарушение углеводного обмена - повышение уровня са-
хара в крови и его появление в моче.
   Распознавание. В анализах крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, рост уров-
ня амилазы, гипер- или гипогликемия (повышение или  понижение  сахара  в
крови). Один из характерных - повышение амилазы  в  моче.  При  обзорной
рентгенографии брюшной полости - признаки пареза  кишечника,  метеоризма
толстой кишки, высокое стояние диафрагмы; в плевральных  полостях  может
определяться жидкость. При ультразвуковом исследовании отмечается увели-
чение поджелудочной железы за счет воспаления, кисты, наличие абсцессов.
В более сложных случаях проводится лапароскопия -  осмотр  органа  через
лапароскоп.
   Лечение. Госпитализация в хирургический стационар в первые часы забо-
левания, так как быстро начатое лечение может остановить  воспаление  на
начальных этапах. В первые 3-4 суток назначаются строгий постельный  ре-
жим, голод, щелочное питье (раствор  соды,  минеральная  вода  Боржоми),
грелка со льдом на живот, промывание желудкахолодной водой через зонд. В
инъекциях и в капельницах вводят спазмолитики (но-шпа, атропин,  папаве-
рин, баралгин), обезобивающие (анальгин, амидопирин), новокаин, новокаи-
новые блокады, реополиглюкип, гепарин, мочегонные для снятия отека.  Для
подавления панкреатической секреции, которая усугубляет воспаление желе-
зы, назначают алмагель, смесь Бурже, циметидин, ранисан, а также контри-
кал, гордокс, трасилол. Для предупреждения вторичной инфекции проводится
терапия антибиотиками (ампиокс, цефалоспорины,  гентамицин,  канамицин).
Исход при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при остальных
(геморрагический, гнойный) - летальный.
   Панкреатит хронический. Медленно прогрессирующее воспаление  поджелу-
дочной железы, сопровождается нарушениями ее функций, периоды обострении
сменяются ремиссиями. Исход заболевания - фиброз ткани поджелудочной же-
лезы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита  и
поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита,  язвенной
болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии,
инфекционных заболеваний. Важную роль играет  алкоголизм.  В  результате
хроничесского воспаления ткани железы происходит ослабление  ее  функции
переваривания пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный  процесс
может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост.
   Различают следующие формы хронического панкреатита:
   "латентная" или бессимптомная - длительное время больные  не  ощущают
какихлибо изменений в самочувствии;
   "болевая" - проявляется постоянными болями в верхней половине живота,
усиливающимися во время обострения до сильных;
   "хроническая рецидивирующая" - вне обострения жалобы отсутствуют, при
рецидиве - характерные болевые ощущения;
   "псевдоопухолевая" - очень редкая форма, при которой  поражается  го-
ловка поджелудочной железы и увеличиваются ее размеры из-за  разрастания
фиброзной ткани.
   Симптомы и течение. В период обострения боли под  ложечкой,  в  левом
подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда
опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая тако-
вые при остром  панкреатите  (приступообразные  или  постоянные),  рвота
(особенно после жирной пищи), иногда поносы  с  примесью  непереваренной
пищи, сухость во рту, похудание. Даже вне обострений больные могут  ощу-
щать тупые боли, тошноту, запоры, у  некоторых  обильный  кашицеобразный
стул "жирного" характера (плохо смывается водой), что связано с  непере-
вариваемостью жира. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушениях
переваривающей способности поджелудочной железы.
   Распознавание. Ультразвуковое исследование брюшной полости: увеличен-
ная или уменьшенная в размерах железа, плотная, иногда с участками  фиб-
роза, обызвествления, неровные фестончатые края. В период  обострения  -
лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение амилазы крови  и  мочи.  Последние
два анализа специфичны только для панкреатита. Копрологическое  исследо-
вание кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир, непереваренные
мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Непостоянная гипергликемия
- повышение сахара в крови.
   Лечение. В период обострения обязательна госпитализация. В первые 2-4
суток голод и питье щелочных растворов (соды), в последующие  дни  диета
NN 5а, 5. Для купирования болей в инъекциях папаверин, атропин,  но-шпа,
введение новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные  препа-
раты в капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кисло-
та. При выраженном обострении для подавления желудочной секреции - алма-
гель, циметидин, ранитидин. Антибиотики широкого спектра  действия.  Вне
обострения рекомендуется соблюдение диеты N 5. При обильной еде,  склон-
ности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи  прием
с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма,  оразы,
дигестала, мезим-форте. Полностью исключить алкоголь.
   Печеночная недостаточность. Развивается при  тяжелых  формах  острого
гепатита и при прогрессировании хронических поражений печени в результа-
те нарушения его функций.
   Симптомы и течение. Основными клиническими проявлениями являются  из-
менения нервно-психического статуса, что обусловлено развитием  печеноч-
ной энцефалопатии (повреждение головного мозга под  воздействием  токси-
ческих веществ). Сначала у больных меняется поведение, снижается способ-
ность концентрировать внимание (не понимает  читаемый  текст,  с  трудом
считает), нарушается ритм сна и бодрствования, эмоциональное возбуждение
сменяется подавленностью настроения. Нарастает желтуха, размеры  асцита.
По мере прогрессирования сознание становится спутанным,  появляются  на-
чальные признаки печеночной комы (галлюцинаторно-бредовые эпизоды и  на-
растающая неопрятность), что иногда приводит к  первичному  обращению  к
психиатру, а значит поздней диагностике и затягиванию начала адекватного
лечения. Конечная фаза печеночной комы: потеря сознания, учащение  дыха-
ния и пульса, снижение артериального давления. Острая печеночная  недос-
таточность развивается быстро, в течение нескольких часов  или  дней,  и
при своевременной терапии может быть обратимой.  Хроническая  печеночная
недостаточность нарастает постепенно, на  протяжении  нескольких  недель
или месяцев с переходом в печеночную кому и, как  правило,  с  летальным
исходом.
   Лечение. Проводится только в условиях стационара. Регулярный, с  утя-
желением состояния все более тщательный гигиенический уход.  Диета  N  5
(протертая). Ежедневно - очистительные клизмы.  Применение  антибиотиков
широкого спектра действия (мономицин, канамицин). Внутривенное  введение
в капельницах 5 % раствора глюкозы, гемодеза, солевых растворов, витами-
нов группы В, аскорбиновой кислоты. При наличии асцита назначаются моче-
гонные средства.
   Синдром раздраженной кишки. Может быть основным заболеванием или  со-
путствующим  многим  болезням  желудочно-кишечного  тракта.  Преобладают
больные до 40 лет.
   Симптомы и течение. Основные жалобы: боли в животе, чаще в нижней его
части или в левой половине, приступообразные или постоянные, иногда уси-
ливаются после еды и ослабевают после акта дефекации. Беспокоят  запоры,
поносы или их чередование, метеоризм. В кале может быть  небольшая  при-
месь слизи.
   Распознавание. При ректоромано- и колоноскопии слизистая  кишки  нор-
мальная или слегка покрасневшая, спастические сокращения толстой  кишки.
При ирригоскопии - множественные сокращения циркулярных  мышц,  неполное
опорожнение сигмовидной кишки, пассаж контрастного вещества  (бария)  по
кишечнику чаще ускоренный и неупорядоченный.
   Лечение. Диета N4. Рекомендуются мясо и рыба в отварном виде, протер-
тые овощи и фрукты, свежий кефир, простокваша, из сладостей - мед и  ва-
ренье. Пищу употреблять в холодном и  теплом  виде.  Из  медикаментозных
средств лицам с возбудимой нервной системой назначают легкие  седативные
средства. Хороший эффект оказывают препараты с красавкой, курсы витамина
В, инъекции никотиновой  кислоты.  При  запорах  -  растительные  слаби-
тельные.
   Холаншты. Воспаление желчных протоков. По течению  и  морфологическим
изменениям в протоках может быть острым, подострым и гнойным. Часто про-
текает как сопутствующее поражение при остром холецистите,  постхолецис-
тэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.
   Симптомы и течение. Основными проявлениями  являются  боли  в  правом
подреберье, лихорадка с ознобами, потами, тошнота, рвота. Печень  увели-
чена и болезненна. По мере прогрессирования  болезни  может  увеличиться
селезенка. Частый симптом желтуха, которая сопровождается кожным  зудом.
При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более  выраже-
ны, температура повышается до 40шС, возможно развитие поддиафрагмального
абсцесса, сепсиса. Может осложняться гепатитом, в тяжелых случаях с  пе-
ченочной комой.
   Распознавание. Диагноз ставится на основании  характерных  симптомов.
Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количест-
во лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в  биохимических  анализах.  Ис-
пользуют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную  холапгиогра-
фию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной  полости  через  лапарос-
коп).
   Лечение. Диета NN 5а, 5. Антибиотики широкого спектра действия, меди-
каменты нитрофуранового ряда, желчегонные, спазмолитики. В ряде  случаев
показано хирургическое вмешательство: удаление камней из желчных  прото-
ков, рассечение сужения фатерова соска.  Санаторно-курортное  лечение  в
стадии ремиссии.
   Холецистит острый. Воспаление стенки желчного пузыря при  проникнове-
нии в него микробов. Возможно как на фоне желчнокаменной болезни, так  и
при отсутствии камней. Чаще страдают женщины.
   Симптомы и течение. Типично острое начало после погрешности в  диете:
обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, конди-
терских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом  подреберье  обычно
сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую
надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распростра-
няются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической бо-
лезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за
грудиной - рефлекторная стенокардия. У многих больных - тошнота и рвота,
сначала съеденной пищей, в дальнейшем - примесью желчи или желчью.  Тем-
пература повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпа-
ции живота определяется болезненность в правом подреберье и  под  ложеч-
кой, мышцы живота напряжены, через 2-4 дня начинает прощупываться болез-
ненно напряженный желчный пузырь в виде округлого образования,  а  также
увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление име-
ет тенденцию к снижению большинства больных на 2-3 сутки появляется жел-
тушность кожных покровов, склер и слизистых.
   Различают следующие формы острого холецистита.
   Катаральная форма протекает с невысокой температурой, умеренными  бо-
лями длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменениями в  анали-
зах крови - лейкоцитоз до 12000. Своевременная и  правильная  медикамен-
тозная терапия приводит к выздоровлению, в противном случае может перей-
ти в флегмонозную форму.
   Флегмонозный холецистит выражен тяжелее: сильные боли,  часто  рвота,
неприносящая облегчения, высокая температура (38-39шС), ознобы, выражен-
ная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови выраженный  лейко-
цитоз.
   Гангренозный холецистит протекает тяжелее, чем флегмонозный, темпера-
тура выше 39шС, часто присоединяется перитонит - воспаление брюшины. Без
своевременной операции может закончиться смертельным исходом.
   У пожилых людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда
четко очерчены: повышение температуры может быть незначительным, боли  и
симптомы раздражения брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.
   К осложнениям острого холецистита  относятся:  перфорация  (нарушение
целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или
желчного перитонита, образование свищей или абсцессов, острые холангиты.
Закупорка шейки пузыря или его протока при  вклинивании  большого  камня
приводит к растяжению желчного пузыря, если слизью, тогда это называется
"мукоцеле", прозрачным транссудатом - "водянка", гноем - "эмпиема".  Со-
путствующее воспаление поджелудочной железы - реактивный панкреатит  до-
вольно частое осложнение.
   Распознавание острого холецистита затруднено, так как его  проявления
напоминают другие заболевания органов брюшной полости:  острый  аппенди-
цит, панкреатит, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки, правос-
тороннюю почечную колику и острый пиелонефрит. Диагноз ставится ца осно-
вании клиники, из лабораторных данных имеют значение количество лейкоци-
тов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек  стенки  желчного
пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков. Из  рент-
генологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости.
   Лечение. Больные с острым холециститом независимо от состояния должны
госпитализироваться в хирургическое  отделение  стационара.  Назначается
постельный режим, голод, грелка со льдом на правое подреберье. В  инъек-
циях вводятся спазмолитики, баралгин, анальгин. Проводится дезинтоксика-
ционная терапия внутривенным введением растворов 5% глюкозы,  физиологи-
ческого раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки. Назнача-
ются антибиотики широкого спектра действия. Если в течение 24 часов  ин-
тенсивного лечения воспалительный процесс не стихает,  больным  показано
оперативное вмешательство - удаление желчного пузыря (холецистэктомия).
   Холецистит хронический. Воспаление желчного пузыря развивается посте-
пенно, редко после острого холецистита. При  наличии  камней  говорят  о
хроническом калькулезном холецистите, при их  отсутствии  -  хроническом
бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических  за-
болеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита,  панкреатита,  гепатита.
Чаще страдают женщины.
   Симптомы и течение. Жалобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в пра-
вом подреберье, подложечной области, иногда под правой лопаткой,  тошно-
ту, горечь во рту, вздутие живота. Появление этих ощущений, как правило,
связано с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей, иногда  после
нее начинаются поносы. При пальпации живота определяется болезненность в
правом подреберье, реже увеличенная печень, тоже болезненная. При обост-
рении много сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер
печеночной колики, температура может повышаться до  субфебрильных  цифр.
Желтуха появляется только  при  осложненном  течении:  закупорке  общего
желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже  панкреатите.
Хронический холецистит сопровождается часто дискинезией - нарушением мо-
торной функции самого пузыря и желчевыводящих путей. При  дискинезии  по
гипомоторному типу уменьшается объем сокращенного пузыря, замедление его
опорожнения с последующим застоем желчи, по гипермоторному типу,  наобо-
рот, ускорена сократительная функция, что проявляется  приступообразными
болями ноющего или схваткообразного характера. Дискинезии желчевыводящих
путей даже при  отсутствии  хронического  холецистита  влияют  на  само-
чувствие больного.
   Распознавание. Диагноз ставится  на  основании  клиники,  данных  УЗИ
брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого.
   Лечение. Диета N 5, полностью исключающая жирные и жареные блюда, же-
лательно преобладание растительной пищи. Рекомендуются минеральные  воды
из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутыл-
ки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогре-
вают в водяной бане-кастрюле с водой. В период обострения -  антибиотики
широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по  назначению
врача. При болях - спазмолитики (папаверин, но-шпа,  атропин,  препараты
белладонны). Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеноч-
ными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холен-
зим,  лиобил,  холосас,  фламин,  экстракт  кукурузных  рыльцев.  Группа
средств, повышающих тонус желчного пузыря и понижающих тоническое напря-
жение протоков и сфинктера: натуральная карловарская соль, сорбит,  кси-
лит, маннит (их предварительно растворяют в 50100 мл теплой воды), хола-
гол, холецистокинин (панкреозимин). Если в процесс  вовлекается  печень,
то к медикаментам добавляют витамины  группы  В,  аскорбиновую  кислоту,
карсил, эссенциале. Санаторно-курортное лечение показано при  отсутствии
обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.
   Цирроз печени. Общее заболевание с хроническим течением,  обусловлен-
ное прогрессирующим поражением печени с полной  перестройкой  ее  ткани,
что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеноч-
ной недостаточности. Развивается после перенесенного вирусного гепатита,
на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза  пе-
чени не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и  по-
жилом возрасте. Различают микронодулярный (мелкоузловой),  макронодуляр-
ный (крупноузловой), смешанный микромакронодулярпый,  билиарный  циррозы
печени.
   Симптомы и течение. Основными жалобами являются общая слабость, поху-
дание, ощущение тяжести или боли подложечкой и в правом подреберье, тош-
нота, горечь во рту, отрыжка, вздутие  живота.  Различной  интенсивности
желтуха, эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки  на  груди,
спине, плечах, сосудистая сеть на лице.
   Печень увеличена, плотная, с острым краем, умеренно  болезненная  или
безболезненная.
   Уменьшение размеров увеличенной печени неблагоприятный признак. Селе-
зенка может достигать значительных размеров. При билиарном циррозе отме-
чается также на фоне выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаито-
мы (подкожные отложения холестерина в виде желтых уплотнений), изменения
в костях (уменьшение плотности костной  ткани  -  остеопороз).  По  мере
прогрессирования цирроза  появляются  признаки  портальной  гипертензии:
увеличение размеров живота за счет накопления жидкости в брюшной полости
(асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней  брюшной
стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением  белко-
вого обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной области, пе-
редней стенки живота. Цирроз печени могут сопровождать  кровотечения  из
носа, десен, геморроидальных узлов.
   Распознавание. Изменения в биохимическом анализе крови апалогичны та-
ковым  при  хроническом  гепатите  и  зависят  от  активности  процесса.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфия  (радиоизотоп-
ное исследование) выявляют изменения в печени и  селезенке,  характерные
для цирроза. При рентгеноскопии желудка и гастроскопии - варикозное рас-
ширение вен пищевода. Самая точная диагностика при лапароскопии  с  при-
цельной биопсией печени. Часто анемия (снижение  гемоглобина  в  анализе
крови). При первичной диагностике билиарного цирроза  печени  необходимо
исключить механическую желтуху, обусловленную  желчпокаменной  болезнью,
раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.
   Лечение. Питание 4-5 - разовое, стол N 5. Полностью  исключить  упот-
ребление алкоголя, прием  медикаментов,  влияющих  на  печень  (см.  Ле-
карственный гепатит). При неактивном циррозе печени медикаментозное  ле-
чение не проводится. При активном процессе в печени показаны курсы вита-
минов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой  кислоты,
витаминов А, Д. При появлении признаков печеночной недостаточности  вво-
дят раствор 5% глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы  солей.  При
нарушении белкового обмена вводят растворы альбумина и плазмы крови.
   При выраженном воспалении назначаются кортикостероидные гормоны,  ле-
вамизол (декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Лечение
ведется под контролем врача регулярного биохимического исследования кро-
ви на печеночные пробы.
   Эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, чаще как сопутствующее  дру-
гим заболеваниям.
   Острый эзофагит - развивается в короткие сроки под воздействием хими-
ческих, механических и термических  факторов.  Может  осложнять  течение
многих инфекционных заболеваний, таких как дифтерия,  скарлатина,  корь,
брюшной тиф. Вторичный эзофагит возникает при  болезнях  легких,  почек,
желудка, 12-перстной кишки, печени и желчных путей. Диапазон  от  легких
воспалительных реакций до язвенного или гангренозного поражения  слизис-
той. Основные признаки: нарушение при глотании прохождения пищи по пище-
воду, боли за грудиной и в спине, иногда срыгивание и рвота.
   Хронический эзофагит - развивается при длительном раздражении слизис-
той пищевода алкоголем, горячей пищей, никотином, при постоянной задерж-
ке продуктов питания из-за сужения пищевода и ахалазии кардии,  венозном
застое, вызванном некоторыми заболеваниями печени и  сердечной  недоста-
точностью. Жалобы носят скудный характер, у многих больных отсутствуют.
   Распознавание. Основывается главным образом на данных эзофагогастрос-
копии.
   Лечение: щадящая диета из теплых, полужидких блюд.  Назначают  расти-
тельные масла облепихи из плодов шиповника и обволакивающие  средства  -
алмагель, фосфалюгель, препараты висмута - викалип или викаир в  раство-
ре.
   Энтерит хронический. Заболевание тонкой кишки, которое развивается  в
результате дистрофии, воспаления или атрофии слизистой. Причины,  приво-
дящие к хроническом энтериту: инфекция (дизентерийная палочка,  стафило-
кокки, сальмопеллы, вирусы),  инвазия  паразитами  (лямблии,  аскариды),
воздействие промышленных ядов (фосфор, мышьяк, свинец), некоторых  анти-
биотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин), аллерги-
ческие повреждения слизистой тонкой кишки.  Хронические  энтериты  могут
развиваться после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепати-
те, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболева-
ниях (псориаз, экзема).
   Симптомы и течение. Боли различной интенсивности  в  средних  отделах
живота, усиливающиеся во второй половине дня, иногда схваткообразные  по
типу "кишечной колики", стихающие с появлением громкого урчания. Вздутие
живота, ощущение его распирания. В период обострения поносы  3-6  раз  в
стуки, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси  кропи,
слизи или гноя, в тяжелых случаях кратность стула может достигать 15 раз
в сутки. Возможны нарушения по типу демпинг-синдрома (см. Болезни опери-
рованного желудка), гипогликемические явления: "волчий аппетит",  холод-
ный пот через 2-3 часа после еды. При  длительном  или  тяжелом  течении
хронического энтерита отмечаются симптомы нарушения всасывания необходи-
мых для организма веществ: похудание, отеки,  чаще  нижних  конечностей,
признаки гиповитаминоза,  железо-  и  В12-дефицитная  анемия,  дистрофия
внутренних органов, в том числе печени, миокарда.
   Распознавание. При исследовании крови возможно  понижение  содержания
калия, кальция, магния, железа, белка. Копрологическое исследование  ка-
ла: непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и  лейкоци-
тоз. Выявляется дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании  опре-
деляется ускорение или замедление пассажа бария из  желудка  по  тонкому
кишечнику, изменение рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков.
   Лечение. Диета NN 4, 4а, 4в, в  зависимости  от  тяжести  заболевания
прием пищи 5-7 раз в сутки с равными интервалами между ними, вся пища  -
в теплом виде и протертая. Необходимо ограничить количество животных жи-
ров. Овощи и фрукты лучше в пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, ку-
ры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Исключить моло-
ко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах -  чернослив,  виног-
рад, капусту, орехи, свежевыпечепные мучные изделия. В условиях  стацио-
нара по назначению врача проводятся "голодные" дни. При  выявлении  дис-
бактериоза решается вопрос о  назначении  соответствующих  медикаментов:
сульфапиламиды, антибиотики или биологические  препараты  (колибактерин,
бификол, бифидум). При нарушении белкового обмена  -  введение  белковых
препаратов. Витамины группы В, аскорбиновая кислота в инъекциях.  Против
частых обильных поносов - вяжущие средства. При анемии показаны препара-
ты железа, витамин B12, фолиевая кислота.
   Язвенная болезнь. Это одно из самых распространенных заболеваний  ор-
ганов пищеварения, 50 % пациентов  гастроэнтерологического  отделения  в
городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями  желудка
или 12-перстной кишки. Как самостоятельное хроническое заболевание  раз-
вивается в результате нарушения равновесия между активностью желудочного
сока и защитными возможностями слизистой.
   Следует отличать язвенные дефекты как осложнения других  заболеваний:
печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда,  сердечная
недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атероскле-
роза сосудов брюшной полости. Прием  различных  медикаментозных  средств
(аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действия,
такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование  язв.
Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму,  могут
быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и
глубже. Когда разрушению подвергается серозный слой - это прободение яз-
вы. Заживление происходит путем зарастания соединительной тканью с обра-
зованием рубца. Течение язвенной болезни самое разнообразное: может  тя-
нуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных  че-
рез ряд месяцев. Как правило возникает в  молодом  и  среднем  возрасте,
редко дебютирует после 60 лет. "Старческие" язвы желудка склонны к  кро-
вотечениям,  с  длительными  сроками  рубцевания  и  рецидивами,  обычно
больших размеров (более 2 см). Чаще являются  не  проявлениями  язвенной
болезни, а вторичными при хронических заболеваниях  легких,  ишемической
болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов  брюшной
полости в результате нарушения кровообращения в слизистой желудка.
   Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации  язвенного
дефекта.
   Язвы субкардиального отдела желудка - чаще у лиц старше 50 лет.  Боли
возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончает-
ся грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна  элект-
рокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования  -  рентге-
новского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка же-
лудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации
язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией (см.  соответствующие
разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментоз-
ному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект  сохраняется,  то
прибегают к хирургическому вмешательству.
   Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при  язвенной
болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в  подложеч-
ной области, иногда отдают в спину, левую половину  грудной  клетки,  за
грудину, в левое подреберье.  Часты  изжога,  отрыжка,  тошнота,  подчас
больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения  самочувствия.  Вопрос
об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более  раз  в
год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках  малиг-
низации - перерождении язвы в рак.
   Язвы антрального отдела желудка -  преобладают  в  молодом  возрасте.
Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда
рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из  самых  коротких
сроков рубцевания язвы.
   Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его
в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в  подложечной  об-
ласти, иногда постоянные, могут  сопровождаться  упорными  рвотами,  что
приводит с одновременным ограничением в  еде  к  похуданию.  Осложнения:
кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического кана-
ла с нарушением прохождения пищи из желудка  в  12-перстную  кишку,  что
обуславливает хирургический метод лечения.
   Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90  %  случа-
ев). Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды
или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье.
При внелуковичных язвах 12перстной кишки боли появляются натощак и  сти-
хают после еды через 20-30 минут.
   Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20  %
всех поражений. Причем  сначала  у  больных  возникает  язвенный  дефект
12-перстной кишки, а спустя много лет к нему присоединяется язва  желуд-
ка, которая доминирует в дальнейшем.
   Множественные язвы желудка и 12-перстной  кишки  -  чаще  последствия
приема лекарственных средств ульцерогенного характера  (т.е.  вызывающих
язвообразования), стрессовых ситуаций.
   Осложнения язвенной болезни.
   Кровотечение осложняет течение заболевания  независимо  от  его  дли-
тельности. Иногда является первым проявлением  так  называемых  "немых",
т.е. бессимптомных язв. При обильном  кровотечении  появляется  рвота  с
примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи,  голо-
вокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение  после-
дующих дней как правило  отмечается  пониженное  артериальное  давление,
стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы.
Массивное кровотечение можно остановить только  в  условиях  стационара,
очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход  насту-
пает через несколько  минут.  Несильные  желудочные  кровотечения  могут
прекращаться самостоятельно, самочувствие  не  нарушается,  единственный
его признак - окраска кала черного цвета.
   Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки же-
лудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих ор-
ганов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается
после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного  фи-
зического напряжения, травмы. Иногда  перфорация  язвы  является  первым
проявлением язвенной болезни, особенно в молодом  возрасте.  Боли  очень
сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холод-
ный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жаж-
да и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижает-
ся. Спустя несколько часов развивается метеоризм  -  вспучивание  живота
из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение са-
мочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота.  Види-
мость благополучия может затянуться до суток. За это  время  у  больного
развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К вра-
чу необходимо обращаться в первые часы заболевания.  Перфорация  язвы  в
брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в  тече-
ние 3-4 суток с момента ее  возникновения  смертью  больного  вследствие
разлитого гнойного перитонита.
   Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в
расположенные рядом поджелудочную железу,  сальник,  петли  кишечника  и
т.д., когда в результате воспаления произошло  сращение  стенки  желудка
или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области,  часто
боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не  купи-
руются.
   Лечение оперативное.
   Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз  привратника.
Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом ка-
нале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение  прос-
вета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному  прекраще-
нию эвакуации пищи из желудка.
   Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рво-
ты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой  в  течение  нескольких  часов
после еды. По мере прогрессирования стеноза  происходит  постоянная  за-
держка части пищи в полости желудка  и  его  перерастяжение,  появляется
гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в  животе  (т.н.
"симптом плеска").
   Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков,  угле-
водов, солей, что приводит к истощению).
   Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной болезни, сложен
для диагностики. Представляет собой скопление гноя  между  диафрагмой  и
прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или
распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по  лимфа-
тической системе желудка и 12перстной кишки. Основными симптомами  явля-
ются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повы-
шенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппети-
та. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не  вскрыт  и
гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.
   Методы обследования при язвенной болезни. Исследуют кислотность желу-
дочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кисло-
ты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом.
   Чаще при язвенной болезни кислотность повышена. Исследование кала "на
скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и  требует  специальной
подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и  продукты  из  них,  при
кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержа-
щие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при  открытой  язве
определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного  вещества,  а  также
нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника,  на-
рушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия  как  более  точный
метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помо-
гает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.
   Консервативное лечение язвенной болезни. В период осложнений при  вы-
раженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете N 1а, 16. При
неосложненном течении обострения - диета N 1. Питание  дробное,  частое,
небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают мясные  и  рыбные
бульоны, любые консервы, копчености, маринады  и  соленья,  газированные
фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия,  мягкий
хлеб и черный. Супы лучше протертые вегетарианские или молочные.  Отвар-
ное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Через 1-2 неде-
ли при уменьшении болей и начала рубцевания язвы, сохраненных зубах, мя-
со и рыбу можно употреблять куском, но  хорошо  проваренные.  Из  других
блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде,  кисели
из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый
хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко,  сливки,
сливочное масло. После рубцевания язвы, даже  при  хорошем  самочувствии
больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в сутки,
не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья.  Супы
надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Ку-
рение и алкоголь исключить полностью.
   Медикаментозноелечение. При  выраженном  болевом  синдроме  назначают
препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в  таб-
летках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует  пом-
нить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при  глаукоме,
аденоме предстательной железы.
   Препараты антацидного действия, т.е. нейтрализующие выработанную сли-
зистой желудка соляную кислоту, и аптисекреторного действия, т.е. подав-
ляющие  секрецию  соляной  кислоты,  показаны   при   язвенной   болезни
12-перстной кишки почти во всех случаях, а также желудка при  нормальной
и повышенной кислотности. Растворимые антациды, например, сода  и  окись
магния, дают быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но  непро-
должительный, к тому же  длительный  прием  соды  приводит  к  нарушению
электролитного равновесия в организме. Из  нерастворимых  антацидов  (не
всасываются в кровь, а только обвалакивают слизистую  желудка)  наиболее
популярны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных лож-
ки через 1-1,5 часа после еды. Их длительный прием не желателен при хро-
нической почечной недостаточности. Среди средств,  подавляющих  секрецию
соляной кислоты, последнее время широко применяют М-холинолитик  гастро-
цепин по 1 таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов  Н2-рецепторов
гистамина.
   Назначать последнюю группу  медикаментов  следует  после  определения
кислотности желудочною сока при стимуляции гистамином. К первому поколе-
нию группы блокаторов Нг-рецепторов относится циметидин (беломет,  таго-
мет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на  ночь.  Ко
второму поколению - препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом  по
1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь. Третье поколение - производные
фамотидина, 1-2 таб. один раз в сутки. Дозы назначают индивидуально  ле-
чащим врачом. После рубцевания язвы при повышенной или  нормальной  кис-
лотности для профилактики обострения рекомендуется  один  из  препаратов
этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких меся-
цев до года. "Геликобактер пилори" составляет группу многочисленных  ме-
дикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на слизистой желудка
и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение проводится курса-
ми до 2 педель трихополом, оксациллином, фурагином, каждым препаратом  в
отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель. Назначаются  ме-
дикаменты, влияющие на процесс рубцевания язвы путем восстановления здо-
ровой слизистой желудка: ретаболил,  метилурацил,  аллантон,  актовегил,
джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и в зависимости от со-
путствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл применять  при  со-
путствующих сосудистых заболеваниях. Де-нол и сукральфат (вентер), кото-
рые образуют в зоне язвы защитную пленку от воздействия соляной кислоты,
принимают 3-4 раза в сутки за час или через 2 часа после еды,  не  реко-
мендуется их сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут,  приме-
няют при лечении язвенной болезни (викалин, викаир, де-нол), но осторож-
но, так как висмут противопоказан при поражении почек. Обострения лучше-
лечить в условиях стационара. Санаторно-курортное лечение только  -  вне
обострения язвенной болезни.

   Раздел 4
   ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

   Амиловдоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек)", яв-
ляется частным проявлением общего заболевания, в основе  которого  лежат
сложные обменные изменения, приводящие к отложению в ораганах и  тканях,
в том числе и в почках, особого белка (амилоида).  Это  состояние  часто
связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хро-
ническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями сое-
динительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокар-
дит, периодическая болезнь, а также с опухолями (лимфогранулематоз).
   Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна.
   Симптомы и течение. Больные в течение длительного времени не предъяв-
ляют никакихжалоб. Только появлениеотеков, нарастающая слабость,  разви-
тие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставля-
ет обратиться к врачу.
   Важнейший признак - большое выделение белка  с  мочой  (протеинурия),
которое в свою очередь приводит к значительному снижению его  уровня  (в
первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются расп-
ространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание
холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и
повышение в ней уровня холестерина составляют т.н.
   "нефротический синдром". В моче, помимо белка, выявляются  лейкоциты,
цилиндры, эритроциты.
   Распознавание проводится на основании выявления нефротического  синд-
рома, длительного существования болезней, которые могли осложниться раз-
витием амилоидоза.
   Диагноз подтверждается после  гистологического  исследования  биопсии
почки, десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).
   Лечение. В первую очередь направлено на фоновые заболевания:  лечение
хронических очагов инфекции, системных и опухолевых.  Необходим  щадящий
режим (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета.  В
протеинурической стадии употре блять не менее 1,5 г животного белка на 1
кг массы тела (90-120 г в сутки).
   Полезна сырая печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.).  Жиров
не менее 60-70 г/сутки, углеводов - 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, бо-
гатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые  и  т.д.).  Поваренную
соль, если нет отеков, не ограничивают. При больших отеках она  противо-
показана, рекомендуется бессолевой хлеб.  После  исчезновения  отечности
разрешается добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки. Количество  вы-
питой жидкости ограничивают также только при отеках  (оно  должно  соот-
ветствовать объему мочи за предыдущие сутки).
   Возможно применение делагила, колхицина в течение длительного  време-
ни. При повышении артериального давления - гипотензивные средства.  Жен-
щинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность.
   Гломерулонефрнт острый диффузный.
   Острое иммунное воспаление клубочков почки.  Чаще  всего  развивается
после перенесенной стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, скарлати-
на, пиодермия, синуситы, бронхиты, пневмонии. Болезнь может  начаться  и
после других аптигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные и
химические вещества). В основе развития гломерулонефрита  -  повреждение
токсином стрептококка почечной мембраны, к которой в последующем образу-
ются противопочечные антитела.
   Симптомы и течение. Клиническая картина разнообразна, зависит от сте-
пени поражения почек. При легкой - общее состояние практически не  стра-
дает, а болезнь выявляется только при случайном обнаружении изменений  в
моче. Тяжелое поражение почек проявляется одышкой, сердцебиением, голов-
ной болью, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, отеками.  Арте-
риальное давление может подниматься до значительных цифр, длительная ар-
териальная гипертензия прогностически неблагоприятна. Моча цвета "мясных
помоев" с присутствием белка от небольших  до  очень  высоких  значений,
эритроцитов - от единичных до сплошь покрывающих поле зрения при микрос-
копии, цилиндры. В крови (при резком уменьшении количества  мочи)  может
повышаться уровень мочевины, креатинина. Снижается клубочковая  фильтра-
ция. Выделяют острый, затянувшегося течения и латентный гломерулонефрит.
Осложнениями нефрита могут быть острая сердечная и почечная  недостаточ-
ность, эклампсия (потеря сознания, тонические и  клонические  судороги),
кровоизлияние в головной мозг, сетчатку глаза.
   Распознавание проводится на возникновении симптомов  поражения  почек
после инфекции, клинических данных, характерных изменений в анализах мо-
чи и клубочковой фильтрации. Уточнению  природы  гломерулонефрита  может
помочь биопсия почки.
   Лечение. Своевременная госпитализация, строгий постельный режим.  Ле-
чебное питание (диета 7-а): бессолевая диета, бессолевой хлеб, ограниче-
ние животного белка и преимущественно молочно-растительная  пища.  Коли-
чество выпитой жидкости должно строго соответствовать объему выделенной.
В первое время при тяжелом состоянии полезны разгрузочные дни (1-2  раза
в неделю). При улучшении состояния назначают диету N 7 с низким содержа-
нием калорий. Проводят санацию очагов острой и хронической инфекции (ан-
тибиотики пенициллинового ряда), применяют  симптоматическую  терапию  -
гипотензивные препараты, мочегонные, при нефротической форме - глюкокор-
тикоидные гормоны в течение длительного времени (1-1,5 мес.). При  затя-
нувшейся форме дополнительно - гепарин, антиагреганты (трентал,  компла-
мин) - средства, влияющие на микроциркуляцию в почках.
   Гломерулонефрит хронический. Хроническое иммунно-воспалительное пора-
жение почек. Может быть исходом острого гломерулонефрита (10-20 %), у 80
% больных развивается постепенно, незаметно. Болеют чаще мужчины  до  40
лет. Предрасполагающими факторами являются инфекции, применение  некото-
рых лекарств (препараты, содержащие золото, литий,  Д-пеницилламинвакци-
ны,  сыворотки),  употребление  алкоголя,   органические   растворители,
ртутьсодержащие мази. В некоторых случаях возможно развитие хронического
гломерулонефрита по типу аллергической реакции немедленного типа-при по-
вышенной чувствительности к цветочной пыльце, укусах насекомых. Механизм
развития болезни - аутоимммунный (см. Острый гломерулонефрит).
   Сшттомы и течение. Выделяют варианты течения хронического  гломеруло-
нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный,  гемату-
рический.
   Латентный гломерулонефрит - самая частая  форма,  проявляется  только
изменениями мочи (появление белка, эритроцитов), иногда повышается арте-
риальное давление. Медленно прогрессирующее течение.
   Гематурический вариант составляет по частоте 6-10 %. Характерна  пос-
тоянная гематурия (выделение эритроцитов с мочой), эпизодами -  макроге-
матурия.
   Нефротический вариант - выраженная протеинурия,  снижение  количества
выделяемой  мочи,  отеки,  в   крови   повышение   уровня   холестерина,
альфа-2-глобулинов и снижение уровня альбуминов. При хронической  почеч-
ной недостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшается, но
значительно возрастает артериальное давление.
   Гипертонический вариант встречается у 1/5 больных хроническим  гломе-
рулонефритом. Изменения в моче минимальны. Ведущим является повышение АД
- артериальная гипертония. Постепенно развивается гипертрофия левого же-
лудочка, возникают изменения на глазном дне. Течение медленно прогресси-
рующее.
   Смешанный вариант - сочетание нефротического синдрома с  артериальной
гипертонией.
   При всем разнообразии вариантов хронического  гломерулонефрита  неиз-
бежно развитие хронической почечной недостаточности.
   Распознавание - на основании характерных клинических синдромов и  из-
менений в анализах мочи и крови. Уточнение функционального состояния по-
чек возможно с помощью радиоизотопных методов исследования  (ренография,
сцинтиграфия почек).
   Лечение. Щадящий режим, ограничить физические нагрузки, избегать  ох-
лаждений.
   Диета должна включать нормальное количество белков, жиров, углеводов,
витаминов, жидкости, солей калия. Поваренная соль до 9-10  г/сутки.  При
обострении постельный режим, употребление белка и соли немного  сокраща-
ют. Только при нефротическом синдроме ограничивают прием  жидкости:  су-
точное количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделенной
мочи более чем на 400-500 мл. Соль - до 6-7 г. При гипертоническом вари-
анте водный редким зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Для
улучшения вкусовых качеств пищи можно  добавлять  клюкву,  лук,  чеснок,
горчицу, уксус, сухие петрушку и укроп.
   Противопоказаны копчености, острые сыры, кофе, какао, свежие укроп  и
петрушка, алкоголь. Необходима санация очагов инфекции (антибиотики, хи-
рургическое лечение). При обострении болезни  и  нефротическом  синдроме
применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), цитостатики, гепарин,
кураптил. Для длительного поддерживающего лечения -  делагил,  плаквенил
(до 6 мес.) Проводится и симптоматическое лечение - гипотензивные, моче-
гонные, спазмолитические препараты.
   Гломерулонефрит очаговый (фокальный сегментарный гломерулярный гиали-
ноз) характеризуется изменениями в виде  сегментарного  склероза  только
небольшой части почечных клубочков, остальные  не  повреждены.  Причины,
механизм развития и проявления такие же, как и у хронического гломеруло-
нефрита.
   Ппелонефрит острый. Инфекционное заболевание, поражающее  саму  ткань
почки и мочевыводящую систему (почечные чашечки, лоханка). Возбудители -
энтерококк, протей, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и  др.,
которые попадают в почки через кровь, лимфу  из  нижних  мочевых  путей.
Развитие заболевания в первую очередь зависит от общего состояния и соп-
ротивляемости организма инфекциям. Острый пиелонефрит бывает серозным  и
гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки  являются  последующими
стадиями острого гнойного пиелонефрита.
   Симптомы и течение. Начинается остро, повышается температура, появля-
ется озноб, потливость, боль в поясничной  области,  жажда,  болезненное
мочеиспускание. "Поколачивание" по пояснице бывает часто болезненным.  В
крови повышается содержание лейкоцитов, в моче - большое количество лей-
коцитов, белок, эритроциты.
   Распознавание проводится на основании  клинических  данных,  помогают
также данные экскреторпой урографии, цистоскопии.
   Лечение. Срочная госпитализация. Постельный режим.  Диета  с  большим
количеством легко усвояемых белков, жиров и углеводов, витаминов и мине-
ральных солей. Обильное питье (клюквенный, брусничный морс, отвар шипов-
ника, некрепкий чай, минеральные воды и т.д.) до 3 литров в сутки. Анти-
биотики, при развитии апостематозпого нефрита и карбункула почки - лече-
ние хирургическое.
   Пнелопефрнт хронический. В большинстве  случаев  является  следствием
острого. Развитию способствуют камни в почках, аномалии развития мочевы-
делительпой системы, заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит,
аппендицит, простатит), функциональные нарушения мочевых путей (обратный
заброс мочи - рефлюкс), общие заболевания (сахарный  диабет,  ожирение).
Чаще всего бывает двусторонним. Причина -  инфекция  (кишечная  палочка,
протей, стафилококк, стрептококк, сипегнойная палочка).
   Сшттолш и течение. Постоянная тупая боль в поясничной области,  Дизу-
рические явления (частое, болезненное мочеиспускание) в большинстве слу-
чаев отсутствуют. В период  обострения  обычно,  по  далеко  не  у  всех
больных повышается температура, появляется ломота, позпабливапие,  коли-
чество мочи уменьшается или увеличивается. В моче повышенное  содержание
лейкоцитов, появляется белок, эритроциты. С течением времени может  раз-
виться артериальная гипертония. Конечной стадией хронического  пиелонеф-
рита является сморщивание почек и развитие хронической почечной недоста-
точности.
   Распознавание  на  основании  многократного  анализа   мочи,   данных
ультразвукового исследования и внутривенной урографии.
   Лечение. Диета исключает употребление острых блюд,  приправ,  специй,
мясных и рыбных отваров, алкоголя, кофе, какао. Объем употребляемой жид-
кости должен быть таким, чтобы количество мочи достигало не менее 2 лит-
ров в сутки. Жидкость ограничивают только при затруднениях к оттоку  мо-
чи. Необходима санация очагов хронической инфекции (лечение  тонзиллита,
кариеса, холецистита, аднекситов и т.п.). Важное место принадлежит анти-
биотикам (пенициллипового ряда, левомицетин, цефалоспорины,  макролиды),
препаратам нитрофурапового ряда (фурагин), никроксолину,  5НОК,  палипу,
пимиделю, нолицину и т.п. Вне обострения проводят  в  течение  3-6  мес.
прерывистую антибактериальную терапию (по 10 дней), в  интервалах  между
циклами принимают лекарственные травы (толокнянка, брусничный лист,  ко-
рень голой солодки, полевой хвощ, земляничный  цветок  и  листья,  ягоды
можжевельника, ромашка аптечная, корень и трава петрушки и тд.). В пери-
од ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
   Полпкистоз почек. Наследственное заболевание,  котороехарактеризуется
замещением почечной ткани  множественными  кистами.  При  этом  у  30  %
больных отмечаются кисты в печени, у 5 %-в поджелудочной  железе.  Может
также сочетаться с аневризмами мозговых артерий, субаортальным стенозом.
   Симптомы и течение. Боли в животе или поясничной области постоянного-
характера, тупые или острые, в виде почечной колики. Возможно отхождение
камней, появление крови в моче (гематурия), инфекции мочевых  путей,  на
3-4 десятилетии жизни может развиваться артериальная гипертония. Течение
болезни медленно прогрессирующее с постепенным развитием почечной недос-
таточности. При исследовании мочи могут встречаться лейкоциты, эритроци-
ты, снижение удельного веса, бактерии.
   Распознавание основано на обнаружении кист при ультразвуковом  иссле-
довании и внутривенной урографии.
   Лечение. Специфического нйг. Направлено на предупреждение осложнений,
ухудшающих функцию почек (в  первую  очередь  пиелонефрита).  Необходимо
тщательно лечить инфекцию мочевых путей, артериальную гипертонию,  избе-
гать резкого ограничения жидкости,  приема  нефротоксических  препаратов
(некоторых антибиотиков, анальгетиков). Цри больших кистах, их нагноении
возможно хирургическое лечение (иссечение или пункция).
   Почечная недостаточность острая (ОПН).  Состояние,  характеризующееся
внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кис-
лотно-щелочиого равновесия. Эти изменения являются  результатом  острого
тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальце-
вой реабсорбции. Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почеч-
ную) и постренальную ("послепочечную") ОПН. К первому типу относится ос-
трая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении  артери-
ального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте  миокарда),  резком
обезвоживании. К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема,
свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-ал-
лергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных  веществ,
сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гло-
мерулонефрит, пиелонефрит). Постренальная ОПН развивается при  закупорке
мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома  предс-
тательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Частыми причинами  ОПН
бывают акушерская патология (септический  аборт,  патологические  роды),
синдром длительного раздавливания, заболевания  сердца  и  магистральных
сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).
   Симптомы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия при-
чины, вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и
полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи  (диуреза)
и выздоровления. В первом периоде может быть повышение температуры,  оз-
ноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая  жел-
туха при сепсисе, связанном с внебольничным  абортом.  Второй  период  -
резкого уменьшения или полного прекращения диуреза - наступает уже после
воздействия причинного фактора. Нарастает  уровень  азотистых  шлаков  в
крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома  (бессознательное
состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны раз-
нообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости  в  брюшной
полости). Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливается  диурез.  Коли-
чество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки. Через 3-4 не-
дели уровень азотистых шлаков в  крови  снижается  и  начинается  период
восстановления длительностью 6-12 мес.
   Распознавание - клиническая  картина,  исследование  диуреза,  уровня
азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного  равно-
весия крови.
   Лечение. Обязательная госпитализация.
   Могут применяться методы внепочечного очищения  крови  (гемодиализ  -
"искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция). Диета с рез-
ким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов,
фруктов и овощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина,
реополиглюкина,  растворов  альбумина,  глюконата  кальция,  мочегонных,
раствора бикарбоната натрия.
   Почечная недостаточность хроническая. Понятие, которое означает  пос-
тепенное и постоянное ухудшение функции почки до такой степени, что  она
не может больше поддерживать нормальное состояние внутренней среды орга-
низма. Это конечная фаза  любого  прогрессирующего  почечного  поражения
(хронического гломерулопефрита, хронического пиелонефрита,  интерстициа-
лыюго нефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей  мочевыдели-
тельной системы, злокачественной гипертонии, стеноза  почечных  артерий,
гипертонической болезни, системной красной волчанки,  склеродермии,  ге-
моррагического васкулита, сахарного диабета, подагры, поликистоза  почек
и др.).
   Симптомы и течение. При хронической почечной недостаточности происхо-
дит нарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солево-
го баланса, кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные  жалуются  на
слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту,  кожный  зуд,  частое
безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита,
изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку,  иногда  отеки.  Может
отмечаться артериальная гипертония. В крови повышается содержание  моче-
вины, креатинина, в анализах мочи - снижение ее удельного веса.
   Распознавание на основании данных анамнеза (длительно  предшествующее
существование болезней, приводящих к  развитию  ХПН),  повышения  уровня
азотистых шлаков крови, резкого снижения уровня  клубочковой  фильтрации
по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования.
   Лечение. Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды ог-
ранизма и замедление прогрессирования поражения почек.  Необходим  адек-
ватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне  2-3
литров в сутки. Ограничение приема соли при артериальной гипертонии, при
повышенном содержании калия в крови не следует есть курагу, сухие грибы,
шоколад, картофель, помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шла-
ков сократить употребление белка. Медикаментозное лечение:  прием  гипо-
тензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровня гемоглобина - пре-
паратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина -  пе-
реливание эритроцитарной массы. Лечение основного заболевания,  ставшего
причиной развития хронической почечной недостаточности.
   Почечнокаменная болезнь. Одна из наиболее частых болезней почек. Кам-
ни, занимающие всю почечнуюлоханку, называются коралловидными. В 65-75 %
случаев встречаются кальциевые камни, в 15-18 % - смешанные,  содержащие
фосфат магния, аммония и кальция, в 5-15 % - уратные. Отрицательную роль
в их возникновении играют нарушения обмена солей в  организме,  а  также
инфекция и изменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих пу-
тей.
   Затрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем  мо-
четочника вызывает острую боль в пояснице - почечную колику.
   Симптомы и течение. Классическими признаками являются боль,  дизурия,
кровь в моче, отхождение камней, повышение  температуры.  Возможно  дли-
тельно бессимптомное течение болезни. Почечные колики могут быть  первым
ее проявлением, встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных кам-
нях небольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появля-
ется внезапно, бывает очень интенсивной, смещается по ходу  мочеточников
в паховую область. На высоте приступа может возникнуть  тошнота,  рвота,
задержка стула, ложные позывы к мочеиспусканию. При почечной колике  от-
мечается слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение темпе-
ратуры, озноб. В моче - лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышается
количество лейкоцитов.
   Распознавание основывается на обнаружении камней  при  ультразвуковом
исследовании и внутривенной урографии.
   Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты,  дробле-
ние камней ультразвуком) и хирургическую  тактику  (извлечение  камней).
При неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты  с  доста-
точным содержанием белков, жиров и  углеводов,  с  суточным  количеством
жидкости 1,8-2 литра. При мочекислом диатезе рекомендуется молочнорасти-
тельная пища с ограничением мясных  продуктов.  Противопоказаны  жареное
мясо, мясные и рыбные консервы, печень, перец,  горчица,  алкоголь.  При
оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при  фос-
фатном и кальциевом - молочные продукты, яйца,  ограничивают  картофель,
бобовые. При уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи - употребление
лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магур-
лит, блемарен и т.д.). При фосфатных камнях необходимо лодкисление  мочи
(аскорбиновая кислота, метионин, хлорид аммония, соляная кислота, марена
красильная, молотое семя дикой моркови). Применяют отвары полевого  хво-
ща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта,  спорыша,  зверобоя,
плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный и  брус-
ничный морс.
   Из медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. Во время  приступа
почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна),  применяют
спазмолитики, апальгетики. В случае неэффективности - хирургический  ме-
тод. В период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.

   Раздел 5
   РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

   Артриты. Воспалительные заболевания  суставов,  вызванные  различными
причинами.
   Артрит подагрический. Один из  видов  микрокристаллического  артрита.
Подагра - болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и  других  тка-
нях, возникающая либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, ли-
бо из-за снижения выделения мочевой кислоты почками.
   Симптомы и течение. Болезнь почти исключительно мужчин среднего  воз-
раста. Обычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей:
стоп, голеностопные и коленные. Реже - мелкие суставы кисти, лучезапяст-
ные и локтевые. Приступ артрита часто развивается  ночью,  интенсивность
боли нарастает очень быстро, движение в суставе становится  невозможным,
кожа над ним краснеет, на ощупь горячая.  Может  повыситься  температура
тела. Провоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление мяса,  ал-
коголя, операции, травмы, прием мочегонных, рибоксина. У 15-20 % больных
подагрой возникает мочекаменная болезнь, а также  интерстициальный  неф-
рит. В толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или  хряще  ушных
раковин формируются безболезненные, разных размеров узелковые  образова-
ния - отложения кристаллов мочевой кислоты (тофусы).
   Распознавание. Определение повышенного уровня мочевой кислоты в  кро-
ви.
   Лечение. Для подавления подагрической  атаки  применяют  нестероидные
противовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин,  ортофеп
и т.п.). При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах -  пожиз-
ненный прием аллопуринола (милурита)  для  нормализации  уровня  мочевой
кислоты в крови.  Важное  значение  имеет  диета:  исключение  алкоголя,
уменьшение в пище продуктов, содержащих большое количество пуриновых ос-
нований - мяса, рыбы и изделий из них.
   Артритыреактивные возникают после инфекций (иерсипиозных  энтероколи-
тов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеют им-
муннокомплексную природу.
   Симптомы и течение. Преимущественно воспаляются суставы нижних конеч-
ностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает  синюшную
или багровосинюшную окраску. Возможно воспаление сухожилий в  местах  их
прикрепления к костям. Могут омечаться и внесуставные проявления:  сыпь,
изъязвления слизистой оболочки  полости  рта,  воспалительные  изменения
влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, пери-
кардит). Во многих случаях реактивный артрит  непродолжителен  (от  нес-
кольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако  мо-
жет стать и хроническим.
   Распознавание. Появление артрита после какой-либо острой кишечной или
мочевой инфекции, подтверждение диагноза - выделение возбудителя, прове-
дение серологических реакций.
   Лечение  проводят  в  основном  нестероидными  противовоспалительными
средствами (индометацин, ортофен, напроксен и  т.п.)  и  внутрисуставным
введением кортикостероидов. При затяжном течении - плазмаферез.
   Артрит ревматоидный - характеризуется в основном хроническим прогрес-
сирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в
крови иммунных комплексов.
   Симптомы и течение. Заболевание проявляется стойким артритом  (обычно
полиартритом) с ранним и  преимущественным  поражением  мелких  суставов
кистей и стоп. Характерна утренняя скованность  в  болезненно  припухлых
суставах, повышение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. На-
чало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогресси-
рующее: вовлекаются все новые суставы с последующей их грубой деформаци-
ей - "ревматоидная кисть", "ревматоидная стопа". Могут быть и внесустав-
ные проявления (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селе-
зенки, лимфатических узлов).
   Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исс-
ледования эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и
синовиальной жидкости ревматоидного фактора.  В  крови  повышается  СОЭ,
уровень фибриногена, С-реактивного белка.
   Лечение. В  начальной  стадии  -  нестероидные  противовоспалительные
средства (индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.).
В наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны  (гидро-
кортизон, метипред, кенолог). В тяжелых случаях проводится базисная  те-
рапия:  кризанол,  Д-пеницилламин  (купренил,  метилкаптазе),   делагил,
сульфасалазин. Применяется лечебная физкультура, направленная на поддер-
жание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, фи-
зиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез,  магнитотерапия),
санаторно-курортное лечение. При стойком артрите - хирургический  метод:
синовэктомия, реконструктивные операции.
   Дерматомиозит (полимиозит). Системное заболевание скелетной и гладкой
мускулатуры и кожи. Предположительная причина болезни - вирусная  (вирус
Коксаки В2). Провоцируют болезнь охлаждение,  длительное  пребывание  на
солнце, беременность, непереносимость лекарств. В 20-30 % случаев дерма-
томиозит наблюдается у больных с различными опухолями. Механизм развития
болезни - нарушения в иммунном статусе. Женщины болеют в  2  раза  чаще,
чем мужчины, с двумя возрастными пиками (переходный возраст, период кли-
макса). Возможно семейно-генетическое предрасположение.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается более или  менее  остро  с
поражения мышечной системы (мышечная слабость, боли в мышцах),  болей  в
суставах, повышения  температуры  тела,  поражения  кожи  (разнообразная
сыпь, зуд, пятнистое покраснение, повышенное ороговение,  усиленная  или
резко сниженная пигментация, отложение кальция в толще кожи или  подкож-
но-жировой клетчатке), плотных распространенных отеков. В дальнейшем бо-
лезнь приобретает рецидивирующее течение. Прогрессирует  поражение  ске-
летных мышц - они болезненны при движении и в  покое,  боль  усиливается
при надавливании на них, нарастает мышечная слабость. Мышцы плечевого  и
тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, нарушаются их актив-
ные движения, больные не могут самостоятельно сесть,  поднять  голову  с
подушки. Поражение мимических мышц ведет к маскообразносги лица, глоточ-
ных и дыхательных - к нарушениям глотания и дыхания, что к тому  же  ос-
ложняется частыми пневмониями. Если затронуты мышцы глаз, то развивается
двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущение  верхнего  ве-
ка). Вовлечение в процесс мышцы сердца (миокардит или миокардидистрофия)
проявляется стойким учащением  пульса,  снижением  давления,  появлением
систолического шума, может привести к развитию сердечной  недостаточнос-
ти. У трети больных - синдром Рейно (побелениеи  посинение  пальцев  рук
при охлаждении). Снижается или отсутствует аппетит, бывают боли в  живо-
те, могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непрохо-
димость. Выделяют 3 формы течения дерматомиозита: острое с бурным разви-
тием симптомов (может окончиться смертью через 36  мес.  из-за  тяжелого
поражения легких и сердечно-сосудистой системы), подострое  и  хроничес-
кое. Изменения в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с вы-
раженным увеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое  повы-
шение содержания гамма-глобулинов в крови и СОЭ.
   Распознавание проводится на основании биохимического анализа крови  и
мочи (уровень фермента креатинфосфокиназы), но главная роль  принадлежит
обнаружению специфических изменений биопсированной мышцы.
   Лечение. При наличии злокачественной  опухоли  ее  удаление  ведет  к
стойкому улучшению. Необходимо применение больших доз  глюкокортикоидных
гормонов в течение длительного времени (преднизолон,  метилпреднизолон).
Возможен прием делагила, плаквенила, индометацина,  бруфена,  бутадиона;
важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота. При выра-
женной мышечной слабости применяют прозерин, анаболические стероиды (не-
рабол, ретаболил). После стихания  воспаления  -  лечебная  физкультура,
массаж.
   Красная волчанка системная.  Хроническое  заболевание  соединительной
ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов ре-
гуляции иммунной системы организма. Предположительной  причиной  болезни
является вирусная инфекция, действующая на фоне измененного  иммунитета,
в результате чего развиваются антитела к собственным  органам  и  тканям
(аутоагрессия). Доказано семейно-генетическое  предрасположение.  Болеют
преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими фак-
торами являются длительное пребывание на солнце,  беременность,  аборты,
начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствак-
цинальные реакции.
   Симптомы и течение. Болезнь начинается постепенно с неярко выраженно-
го воспаления суставов, слабости, утомляемости. Реже бывает острое нача-
ло (высокая температура, острое воспаление суставов, кожи). В дальнейшем
- течение волнообразное. Частый признак - красноватые высыпания на  коже
лица в виде "бабочки", в верхней половине грудной  клетки  в  виде  "де-
кольте", на конечностях. Очень характерно иммунное  воспаление  серозных
оболочек (перикарда, плевры, брюшины). Обычно развивается перикардит,  к
которому присоединяется миокардит, иногда эндокардит, плеврит,  серозный
перитонит. Задолго до типичной картины болезни может возникнуть  синдром
Рейно. Поражение легких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одыш-
ка, влажные хрипы в легких. Отмечается язвенный стоматит, отсутствие ап-
петита, изжога, отрыжка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Самое
тяжелое проявление - волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Бывает
и тяжелое поражение нервной системы:  энцефалит,  полиневрит,  судороги,
галлюцинации, бредовые состояния.
   Распознавание. Определение высоких титров антител к ДНК, дезоксирибо-
нуклеотиду, антигену. Для уточнения поражения почек - пункционная  биоп-
сия почки.
   Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их  неэффектив-
ности - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анали-
за крови. При агрессивном течении болезни применяется плазмаферез. В за-
висимости от  проявлений  болезни  проводится  симптоматическая  терапия
(препараты калия, транквилизаторы, мочегонные,  гипотензивные,  анаболи-
ческие стероиды и др.). В условиях поликлиники - поддерживающая  витами-
нотерапия. Климатотерапия, водолечение и ультрафиолетовое облучение про-
тивопоказаны (могут вызвать обострение болезни).
   Остеоартроз. Заболевание, при котором изменения  дегенеративного  ха-
рактера возникают в суставном хряще. В отличие от артрита  воспаление  в
суставе бывает непостоянным и маловыражепным. Выделяют первичный и  вто-
ричный остеоартроз (при дисплазии суставов и  костей,  травмах  сустава,
охронозе, гипотиреозе).
   Симптомы и течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часто
поражаются суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а также
межфаланговые суставы кистей, другие - реже. Больные  жалуются  на  боль
при движении и припухлость в области суставов, его утолщение и  деформа-
цию, ограниченную подвижность в нем. Изменения показателей крови и  мочи
для остеоартроза нехарактерны.
   Лечение. В первую очередь коррекция ортопедических дефектов, снижение
массы тела. Нестероидные  противовоспалительные  средства  (индометацин,
ортофен, напроксен) принимают при болях, внутрисуставные введения глюко-
кортикоидов только при синовите. Лечебная  физкультура,  физиотерапевти-
ческие процедуры. При стойких нарушениях функции сустава - хирургическое
лечение.
   Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо). Системное воспалительное заболе-
вание соединительной ткани с преимущественным поражением  сердечно-сосу-
дистой системы. Развивается в связи с острой инфекцией (бетагемолитичес-
кий стрептококк группы А) главным образом у  детей  и  подростков  (7-15
лет). Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или
опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством  анти-
генов и токсинов. Предрасполагает к  ревматизму  снижение  иммунитета  к
стрептококку, также отмечается семейно-генетическая склонность.
   Симптомы и течение. В типичных случаях заболевание развивается  через
1-3 недели после перенесенной ангины,  реже  другой  инфекции.  Рецидивы
ревматизма часто возникают послелюбых инфекционных  заболеваний,  опера-
тивных вмешательств, физических перегрузок. Наиболее характерно  сочета-
ние острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных сус-
тавов с умеренно выраженным поражением сердца (кардит). Начало заболева-
ния обычно острое, бурное. Быстро развивается  полиартрит,  сопровождаю-
щийся повышением температуры тела до 38-40шС и сильным потом, но без оз-
ноба. Поражаются симметрично  крупные  суставы-коленные,  лучезапястные,
голеностопные, локтевые. Они отечны, кожа над ними горячая,  движения  в
них резко болезненны. Типична "летучесть" воспалительных изменений, про-
являющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии  арт-
ритических явлений в одних суставах и столь же быстром их  нарастании  в
других. Со временем все суставные проявления исчезают бесследно. При по-
ражении мышцы сердца (ревматический миокардит) больные жалуются на  сла-
бые боли или неясные неприятные ощущения  в  области  сердца,  небольшую
одышку при физической нагрузке, изредка сердцебиения,  перебои.  Размеры
сердца увеличены, изменяется звучность его  тонов,  появляется  "нежный"
шум. При поражении эндокарда (внутренней  оболочки  сердца)  формируются
ревматитические пороки сердца (см. Приобретенные  пороки).  Кроме  того,
встречаются поражения перикарда (см. Перикардит), кожи: кольцевая эрите-
ма - розовые кольцевидные высыпания, никогда не зудящие, располагающиеся
на внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи и туловища. У детей  по-
ражение центральной нервной системы проявляется малой  хореей  (мышечная
слабость, насильственные вычурные движения туловища, конечностей и мими-
ческой мускулатуры). При остром ревматизме в крови возрастает общее  ко-
личество лейкоцитов, в том  числе  и  нейтрофилов,  увеличивается  число
тромбоцитов, СОЭ. Содержание противострептококковых антител  (антистреп-
тогиалуронидазы и антистрептокиназы, антистрептолизина) повышается.
   Распознавание проводится на основании клинических данных: кардит, по-
лиартрит, хорея, кольцевая эритема. Ревматические узелки в  сочетании  с
лихорадкой не ниже 38шС и лабораторных показателях.
   Лечение. Постельный режим в остром периоде. Применяются глюкокортико-
идные гормоны (преднизолон, триамсинолон),  вольтарен  или  индометацин,
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Вне периода обострения  воз-
можно санаторно-курортное лечение. Для предупреждения  рецидивов  ревма-
тизма проводится профилактическое лечение бициллином,  необходимо  избе-
гать охлаждений, острых заболеваний верхних дыхательных  путей,  лечение
сердечной недостаточности.
   Склеродермия  системная.  Хроническое  заболевание  системы  соедини-
тельной ткани и мелких сосудов с распространенным поражением кожи (скле-
роз, фиброз), соединительно-тканной основы внутренних  органов.  Причина
неизвестна. Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и
др. Имеет значение семейпо-гепетическое предрасположение. Женщины болеют
в 3 раза чаще мужчин.
   Симптомы и течение. Обычно болезнь начинается с синдрома  Рейно  (см.
раздел 2, гл. 1), болей в суставах, похудания, повышения температуры те-
ла, слабости, утомляемости. Самый характерный признак - поражение  кожи.
Вначале бывает плотный распространенный отек, в дальнейшем -  уплотнение
и атрофия кожи, особенно выраженные на лице и конечностях. Возможно  по-
явление изъязвлении и гнойничков на копчиках пальцев, длительно  незажи-
вающих, очень болезненных. Деформируются ногти, выпадают  волосы  вплоть
до облысения. Болезненное уплотнение, а затем атрофия мышц сопровождает-
ся грубыми изменениями сухожилий: они укорачиваются, что приводит к раз-
витию контрактур, нарушающих деятельность различных суставов. В них воз-
никают боли, они деформируются. При рентгенологическом исследовании  вы-
является разрушение - остеолиз концевых, а в тяжелых случаях  и  средних
фаланг рук, реже ног. В толще подкожной  клетчатки  могут  откладываться
глыбки кальция. Заболевание затрагивает и  сердечно-сосудистую  систему.
Возникают боли в области сердца, одышка, различные нарушения  сердечного
ритма и проводимости. При иммунном воспалении сосудов  может  возникнуть
гангрена, тромбофлебиты с трофическими язвами на стопах, голенях  и  др.
Возможны тяжелые поражения внутренних органов:  легких  -  ппевмофиброз,
почек - "склеродермическая почка", диффузный гломерулопефрит (см.). Осо-
бенно характерно нарушение прохождения пищи по пищеводу, его расширение,
выявляемое при рентгенологическом исследовании. Поражение нервной систе-
мы проявляется полиневритами,  вегетативной  неустойчивостью  (нарушение
потоотделения, терморегуляции), эмоциональной (раздражительность,  плак-
сивость и мнительность), бессоницей. В редких случаях возникает  энцефа-
лит и психоз. Выделяют острое, подострое и хроническое течение заболева-
ния. Изменения в крови неспецифичны. Снижается уровень гемоглобина,  мо-
жет увеличиваться число лейкоцитов, СОЭ.
   Распознавание. Диагноз подтверждается при  обнаружении  специфических
изменений в иммунологическом статусе и при биопсии кожи.
   Лечение. Применяют большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизо-
лон), а также Д-пеницилламин, купренил, делагил.  Для  лечения  синдрома
Рейно - нифедипин (коринфар, кордафен, форидон). Необходима  симптомати-
ческая терапия: лидаза, витамины группы В, сосудорасширяющие, физиотера-
пия (хвойные, радоновые, сероводородные ванны, грязелечение, парафиноле-
чение и т.д.), лечебная физкультура, массаж.
   Узелковый периартерпит. Системное  воспалительное  поражение  артерий
среднего и мелкого калибра. В основе болезни -  аутоиммунное  поражение.
Болеют главным образом мужчины в возрасте 30-40 лет.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается  остро  или  постепенно  с
симптомов общего характера (повышение температуры тела, быстро нарастаю-
щее похудание), болей в  суставах,  мышцах,  животе,  кожных  высыпаний,
признаков поражения желудочно-кишечпого тракта, сердца, почек, перифери-
ческой нервной системы. Почти у всех больных  наблюдается  гломерулонеф-
рит, который обычно быстро приводит к почечной недостаточности. У  70  %
больных отмечаются приступы стенокардии, может развиться инфаркт миокар-
да без его явных клинических признаков. Бывает синдром Рейно,  иногда  с
гангреной пальцев. Поражение нервной системы проявляется  множественными
невритами, менингоэнцефалитами с нарушением речи, слуха, головной болью,
головокружением, судорогами, затемнением сознания. Один из ранних  симп-
томов - ухудшение зрения из-за тромбозов центральной вены сетчатки.  При
поражении легких возникает синдром бронхиальной астмы или  пневмонит.  В
крови возможно увеличение количества лейкоцитов, большое количество  эо-
зинофилов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, СОЭ повышается.
   Распознавание проводится на основании данных гистологического  иссле-
дования биопсии мышц голени или передней брюшной стенки.
   Лечение. Большие  дозы  глюкокортикоидных  гормонов,  цитостатические
препараты (циклофосфан, азатиоприн). Прихроническом  течении  болезни  -
лечебная физкультура, массаж, водолечение, прием делагила, плаквенила.

   Раздел 6
   БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

   Анемия (малокровие). Уменьшение в крови общего количества  гемоглоби-
на. В большинстве случаев снижается и уровень эритроцитов. Анемии всегда
вторичны, то есть являются одним из признаков какого-то общего заболева-
ния.
   Анемии железодефиццптыс связаны с дефицитом железа в  организме.  Это
ведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, лом-
кость ногтей, выпадение волос), так какухудшается функция тканевых дыха-
тельных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование ге-
моглобина, развивается гипохромная анемия (с низким  цветовым  показате-
лем). Организм взрослого человека утрачивает железо главным образом  при
хронических кровопотерях, не восстанавливая в полной мере этот элемент с
пищей, у детей подобные явления обусловлены малым исходным  поступлением
в кроветворную систему плода из-за недостатка его у матери.
   Симптомы и течение. Характерны вялость, повышенная утомляемость,  за-
пор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляет-
ся склонность к острой, соленой пище и т.д.),  ломкость,  искривление  и
поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос. Отмечаются и  типичные
для всех анемий признаки, отражающие степень малокровия: бледность  кожи
и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке.  Ва-
жен характер  заболевания,  вызвавшего  дефицит  железа  (язва  желудка,
12-перстной кишки, геморрой, миома матки, обильные менструальные  крово-
течения).
   Распознавание основано на выявлении изменений в анализах крови:  сни-
жение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой  показатель  ниже  0,8,
изменены размеры и форма эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).  Значи-
тельно снижено содержание железа в сыворотке крови, ее общая  железосвя-
зывающая способность, белка, переносящего железо (ферритин).
   Лечение. Устранить причину кровопотерь. В течение длительного периода
(несколько месяцев и более) назначают препараты железа,  преимущественно
внутрь. Переливание крови не показано за исключением тяжелых  состояний,
связанных с массивной кровопотерей.
   Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением  эритроцитов  и
увеличением в крови содержания продуктов их распада -  билирубина,  сво-
бодного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный  признак
- значительное нарастание процента "новорожденных" эритроцитов - ретику-
лоцитов в результате повышенного образования клеток красной крови. Выде-
ляют: а) анемии с преимущественно внесосудистым (внутриклеточным)  гемо-
лизом (распадом) эритроцитов, обусловленным их генетически структурной и
функциональной неполноценностью; б) анемии с внутрисосудистым гемолизом,
обычно с остро протекающим разрушением эритроцитов при различных  токси-
ческих воздействиях, переливании  группопесовместимой  крови,  холодовая
(при воздействии крайне низких температур),  маршевая  (у  солдат  после
длительных и изнурительных марш-бросков). Подразделяются  также  на:  1)
Врожденные гемолитические анемии. К ним относится группа (сфероцитарная,
овалоклеточная) с наследственной аномалией оболочки эритроцитов, что ве-
дет к изменению их формы и является причиной  преждевременного  разруше-
ния; другая группа - с  наследственным  дефицитом  различных  ферментных
систем эритроцитов,  что  способствует  их  более  быстрому  разрушению;
третья группа - гемоглобипопатий (серповидноклеточпая, талассемия),  при
которых нарушена структура или синтез гемоглобина; 2) Приобретенные  ау-
тоиммунные гемолитические и изоиммунные анемии, обусловленные механичес-
ким повреждением эритроцитов, а также токсические мембранопатии.
   Симптомы и течение Проявления зависят от формы гемолитической анемии.
При внутриклеточном распаде эритроцитов появляется желтуха, увеличивает-
ся селезенка, падает уровень гемоглобина, отмечается склонность к  обра-
зованию камней в желчном пузыре,  возрастает  количество  ретикулоцитов.
При внутрисосудистом гемолизе в дополнение к этим  признакам  появляются
тромбозы, могут быть асептические некрозы трубчатых костей,  развиваются
язвы голеней, при гемолитическом кризе выделяется темная моча. При врож-
денных гемолитических анемиях встречается деформация лицевого черепа.
   Распознавание проводится на основе выявления клинических и лаборатор-
ных признаков гемолиза. С целью выяснения его природы берут пробы Кумбса
и Хема, сахарозную, определяют уровень сывороточного железа,  проводится
генетическое обследование.
   Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз (при  де-
фиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), при гемолитических кризах - инфу-
зионная терапия, мочегонные, витамины, переливание эритроцитарной  массы
(отмытые эритроциты), в тяжелых случаях - удаление селезенки,  пересадка
костного мозга, при аутоиммунном процессе -  глюкокортикоиды  (предпизо-
лон), иммунодепрессанты.
   В12 - и фолиеводефицитные анемии характеризуются  нарушением  синтеза
ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами, что приводит к  возврату
эмбрионального типа кроветворения. Встречаются преимущественно улиц  по-
жилого возраста, могут быть обусловлены как недостаточным поступлением в
организм витамина В12 и фолиевой кислоты, так и недостаточным их  усвое-
нием при различных заболеваниях желудка, тонкого кишечника и печени, при
заражении глистами. Одна из причин дефицита витамина В12  -  хроническая
алкогольная интоксикация.
   Симптомы и течение. Поражаются  кроветворная  ткань,  пищеварительная
система ("полированный" язык, ощущение жжения в нем, угнетение  желудоч-
ной секреции) и нервная система  (слабость,  утомляемость,  фуникулярный
миелоз). Отмечается небольшая желтуха, в крови - повышение непрямого би-
лирубина, увеличивается селезенка, печень.
   Распознавание. В крови определяется анемия с цветовым показателем бо-
лее 1,0, мегалоциты, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, появ-
ляются полисегментированные нейтрофилы. В костном мозге  -  преобладание
мегалобластов (при пункции костного мозга).
   Лечение. Витамин В12 в высоких дозах, фолиевая кислота. При  нормали-
зации состава крови - длительная поддерживающая терапия этими препарата-
ми.
   Гипопластическпе и апластические анемии  характеризуются  нарастающим
уменьшением содержания  форменных  элементов  (эритроцитов,  лейкоцитов,
тромбоцитов) в периферической крови и костном мозге. Причиной может быть
токсическое воздействие некоторых лекарств, химических веществ,  аутоаг-
рессия и появление антител к кроветворным клеткам, иногда причины неясны
(идиопатическая форма).
   Симптомы и течение. Нарастающая анемия, снижение тромбоцитов и лейко-
цитов, что может приводить к инфекционным осложнениям, повышенной крово-
точивости.
   Распознавание. Выявляется анемия с нормальным  цветовым  показателем.
Решающей является картина костного мозга при стернальной пункции и  тре-
панобиопсии - резкое уменьшение количества клеток, заполнение костномоз-
гового пространства жиром.
   Лечение. Глюкокортикоидные гормоны, анаболические стероиды,  удаление
селезенки, пересадка костного мозга.
   Геморрагические диатезы. Характеризуются склонностью к  кровоточивос-
ти. Различают семейные, или наследственные, формы:  врожденные  аномалии
тромбоцитов, дефицит или дефект факторов свертывания плазмы  крови,  не-
полноценность мелких кровеносных сосудов. Приобретенные  формы:  синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, иммунные поражения со-
судистой стенки и тромбоцитов, нарушение нормального образования  клеток
крови, токсико-геморрагическое поражение кровеносных сосудов при  гемор-
рагических лихорадках, сыпном тифе. Вызывают их также заболевания  пече-
ни, васкулиты, прием антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков, де-
фицит витамина С.
   Гемофилия. Наследственное заболевание, которым страдаюттолько  мужчи-
ны, хотя носителями дефектного гена являются женщины. Нарушение  сверты-
ваемости обусловлено недостатком ряда  плазменных  факторов,  образующих
активный тромбопластин. Чаще других отсутствует антигемофилический  гло-
булин. Заболевание проявляется в детстве длительными кровотечениями  при
незначительных повреждениях. Могут возникать носовые кровотечения, гема-
турия - кровь в моче, большие кровоизлияния, гемартрозы - кровь в полос-
ти сустава. Основные признаки: удлинение времени свертывания, укорочение
протромбинового времени.
   Лечение - переливание свежей крови или плазмы,  введение  специальной
антигемофилической плазмы.
   Идиопатическая тромбоцитопечическая пурпура (болезнь Верльгофа).  Ха-
рактеризуется кровоточивостью  вследствие  снижения  числа  тромбоцитов.
Причина болезни чаще всего иммунная. Болезнь протекает волнообразно. Вне
обострения число тромбоцитов может быть нормальным или слегка сниженным.
При уменьшении числа тромбоцитов  ниже  40х10/л  развивается  повышенная
кровоточивость вплоть до выраженных кровотечений,  чаще  всего  носовых,
желудочно-кишечных, маточных, почечных. На коже появляется геморрагичес-
кая сыпь самостоятельно или после наложения жгута на руку - т.п. положи-
тельные симптомы "щипка или жгута". Селезенка  увеличена.  Анализ  крови
показывает увеличение времени кровотечения.
   Лечение в период обострения - переливание тромбоцитарной массы,  све-
жей крови, применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), иногда -
удаление селезенки.
   Наследственная геморрагическая телсачгиэктазия  (болезнь  Рандю-Осле-
ра). Характеризуется развитием множественных легко  кровоточащих  расши-
ренных сосудов (телеангиоэктазий), расположенных на  различных  участках
кожи и слизистых оболочках. Иногда первый и единственный симптом - носо-
вые или желудочно-кишечные  кровотечения.  Они  возникают  при  незначи-
тельном повреждении или самостоятельно и при частом повторении  приводят
к развитию железодефицитной анемии. Заболевание может осложниться цирро-
зом печени.
   Распознавание основано на обнаружении типичных телеаш-иоэктазий реци-
дивирующих кровотечениях из них, семейном характере заболевания.
   Лечение - остановка кровотечения, при необходимости переливание  кро-
ви, лечение железодефицитной анемии.
   Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха).
В основе болезни - аутоиммунное поражение эндотелия мелких сосудов. Чаще
всего появляются мелкие геморрагические  высыпания,  преимущественно  на
передней поверхности голеней и бедер. Могут быть боли в суставах, артри-
ты. В некоторых случаях на первый план выступает поражение сосудов брюш-
ной полости с резкими болями в животе, желудочно-кишечными кровотечения-
ми. Болезнь протекает длительно, иногда с многолетними ремиссиями. Прог-
ноз определяется поражением почек.
   Лечение. Ограничение физической нагрузки, при обострении - постельный
режим, антигистаминные и противовоспалительные препараты, в тяжелых слу-
чаях назначают гепарин, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон),  амино-
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), аскорбиновую кислоту, рутин.
Некоторым больным с хроническим рецидивирующим течением можно рекомендо-
вать санаторно-курортное лечение (юг Украины, Южный берег Крыма,  Север-
ный Кавказ).
   Лейкозы. Многочисленные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и
поражающие костный мозг. По степени злокачественности выделяют острые  и
хронические лейкозы. В группе хронических наиболее часто встречается ми-
ело- и лимфолейкоз, а также миеломная болезнь, эритремия, остеомиелофиб-
роз.
   Острый лейкоз - быстро прогрессирующее заболевание, при котором  про-
исходит рост молодых недифференцированных клеток крови, потерявших  спо-
собность к созреванию. Выделяют 2 варианта острого лейкоза - острый мие-
лобластный и острый лимфобластный лейкоз, последний встречается  чаще  у
детей.
   Симптомы и течение. Заболевание обычно сопровождается высокой  темпе-
ратурой слабостью, развитием тяжелых кровотечений или других  геморраги-
ческих проявлений. Рано могут присоединяться различные инфекционные  ос-
ложнения, язвенный стоматит, некротическая ангина. Возникают боли в  ко-
нечностях, постукивание по грудине и длинным трубчатым костям  болезнен-
ное. Может отмечаться увеличение размеров печени,  селезенки.  Лимфоузлы
изменяются мало. В крови значительно повышается количество молодых пато-
логических форм, так называемых бластных клеток - лимфобластов, промежу-
точные формы созревающих лейкоцитов отсутствуют. Общее количество лейко-
цитов может быть немного увеличено или даже уменьшено.
   Лечение - сочетание нескольких  цитостатических  препаратов,  больших
доз глюкокортикоидных гормонов, лечение инфекционных осложнений.
   Хронический мчелоленкоз характеризуется нарушением нормального созре-
вания гранулоцитарных лейкоцитов, появлением  очагов  внекостномозгового
кроветворения. Болезнь может протекать длительно  с  большими  периодами
ремиссии после курсов лечения.
   Симптомы и течение. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сла-
бость, плохой аппетит, снижение веса. Увеличивается  селезенка,  печень,
возможны геморрагические проявления. В крови  значительно  увеличивается
количество лейкоцитов, анемия. Нередко повышается уровень мочевой кисло-
ты в сыворотке крови. На поздней стадии болезни снижается число  тромбо-
цитов, возникают инфекционные осложнения, склонность к тромбозам, в ана-
лизе крови обнаруживаются миелобласты, миелоциты.
   Распознавание проводится на основании  данных  исследования  костного
мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия).
   Лечение. В терминальном периоде болезни (бластный криз) лечение  про-
водится как при остром лейкозе. Вне обострения - поддерживающее  лечение
миелосаном, миелобромолом.
   Хронический ламфолечкоз. Патологическое разрастаниелимфоидной ткани в
костном мозге, лимфоузлах, селезенке, печени, реже в других органах. Бо-
лезнь возникает в пожилом возрасте и протекает длительно.
   Симптомы и течение. Снижение веса, слабость, усталость, потеря  аппе-
тита выражены нерезко. Отмечается увеличение различных групп  лимфоузлов
во всех областях тела: шейных, паховых, бедренных, надключичных,  локте-
вых. Они плотные, безболезненные, подвижные. Рентгенография обнаруживает
увеличенные узлы в корнях легких. Иногда они сдавливают трахею, пищевод,
полые вены. Селезенка и печень также увеличиваются. В  крови  повышается
число лейкоцитов преимущественно за счет лимфоцитов, среди них  встреча-
ются распадающиеся лимфоциты (клетки Боткина-Гумпрехта), отмечается ане-
мия и тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов).
   Распознавание проводится поданным исследования костного мозга.
   Лечение в легких случаях не проводится. При сдавлении лимфоузлами со-
седних органов - рентгенотерапия. При быстром развитии болезни назначают
глюкокортикоидные гормоны, цитостатики.
   Лимфогранулематоз - хроническое прогрессирующее заболевание,  опухоль
лимфатических узлов с наличием клеток  Березовского-Штернберга.  Причина
неизвестна.
   Симптомы и течение. Иногда болезнь начинается с проявлений интоксика-
ции (высокая температура, слабость, потливость), повышается СОЭ,  увели-
чиваются лимфоузлы. Они плотноватые, эластичные, чаще  не  спаяны  между
собой. В случае их некротического распада появляются свищи. Часто бывает
кожный зуд. Изредка отмечается первичная локализация  лимфогранулематоза
в желудке, легком, селезенке. В крови снижается число лимфоцитов,  повы-
шается число нейтрофилов с умеренным  палочкоядерным  сдвигом,  повышена
СОЭ.
   Распознавание - на основании  характерных  гистологических  признаков
болезни в лимфоузле, взятом при биопсии.
   Лечение. Курсы полихимиотерапии, чередующиеся  курсами  рентгенотера-
пии.

   Раздел 7
   БОЛЕЗНИ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

   Группа заболеваний, вызванных недостаточностью в организме одного или
многих витаминов, развиваются обычно либо при недостатке их в пище, либо
при нарушении их всасывания из желудочно-кишечного тракта.
   Недостаточность витамина А. Витамин А содержится во многих  продуктах
животного происхождения (сливочное масло, яичный желток, печень рыб),  в
растительных продуктах содержится каротин (провитамин А). Витамин А  жи-
рорастворимый. Суточная потребность для взрослого человека 1,5 мг  (5000
ME).
   Симптомы и течение. В первую очередь изменяются органы зрения: харак-
терна ночная, или "куриная", слепота из-за дистрофических изменений сет-
чатки и зрительных нервов, возникает сухость конъюнктивы, на ней образу-
ются прозрачные бляшки, изъязвляется роговица. Происходят дистрофические
изменения кожи, слизистых и кожных желез: сухость, шелушение и бледность
кожи, атрофия потовых и сальных желез, наклонность к гнойничковым  забо-
леваниям. Возможны инфекционные поражения системы  дыхания,  мочеотделе-
ния, пищеварения, общее недомогание, слабость, у детей - задержка  роста
и развития, нарушения со стороны нервной системы.
   Распознавание проводится на основе данных анамнеза и клинической кар-
тины, при биохимическом исследовании сыворотки крови уровень витамина  А
снижается ниже 100 мкг/л, каротина - ниже 200 мкг/л.
   Лечение. Полноценное питание с включением продуктов, богатых  ретино-
лом и каротином: мясная, молочная пища, морковь, томаты, абрикосы.  Воз-
можно назначение ретинола в суточной дозе взрослому от 10000  до  100000
МЕ/сутки в течение 2-4 недель. Большие дозы и бесконтрольноелечение  мо-
гут вызвать гипервитаминоз А.
   Недостаточность витамина B1 (тиамина). К гиповитаминозу и авитаминозу
B1 (бери-бери) предрасполагают беременность, лактация, тяжелый  физичес-
кий труд, лихорадочные заболевания, тиреотоксикоз, сахарный диабет.  Су-
точная потребность в витамине составляет около 2 мг.
   Симптомы и течение. Распространенное поражение периферических  нервов
(полиневрит) и сердечно-сосудистой системы. Больные жалуются на утомляе-
мость, головную боль, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. Бес-
покоят парестезии  (ощущение  "ползания  мурашек")  и  понижение  кожной
чувствительности ног, а затем и других участков тела, ощущение  слабости
и тяжести в ногах, хромота, отеки, учащенный  пульс,  понижение  артери-
ального давления. Возможны  расстройства  функций  органов  пищеварения,
зрения, психики.
   Распознавание проводится на  основании  данных  клинической  картины,
уровень тиамина в суточной моче ниже 100 мкг, содержание  кокарбоксилазы
в эритроцитах ниже 20-40 мкг/л.
   Лечение. Назначают витамин B1 в комплексе с другими витаминами (нико-
тиновая кислота, рибофлавин, витамин В6), проводят симптоматическую  те-
рапию. Употребляют пищу с высоким содержанием витамина  B1  пшеничный  и
ржаной хлеб, дрожжи, горох, желток яиц, свинину.
   Недостаточность витамина B2 (рибофлавина). Содержится во многих  про-
дуктах животного и растительного происхождения.
   Принимает участие в осуществлении зрительной функции глаза и  синтезе
гемоглобина. Суточная потребность взрослого человека составляет 2-3 мг.
   Симптомыи течение. Снижение аппетита, похудание,  слабость,  головная
боль, нарушение сумеречного зрения, дистрофические изменения кожи и сли-
зистых оболочек: ощущение жжения кожи, резь в глазах, появление конъюнк-
тивита, трещин и корочек в  углах  рта,  афтозного  стоматита,  глоссита
(язык ярко-красный, сухой), себорейного дерматита, особенно  выраженного
в области носогубной складки, крыльях носа, ушах, сухого зудящего дерма-
тита на кистях рук. При длительном течении наблюдаются изменения со сто-
роны нервной системы, анемия.
   Течение болезни хроническое с обострениями в весенне-летние месяцы.
   Распознавание основано на характерных клинических признаках; содержа-
ние рибофлавина в сыворотке крови ниже 3 мкг/л.
   Лечение. Полноценное питание (яйца, молочные продукты, дрожжи,  хлеб,
крупы), прием рибофлавина (в составе комплексных витаминных препаратов).
   Недостаточность никотиновой кислоты (витамин Вз, РР). Тяжелая степень
недостаточности проявляется симптомами  пеллагры.  Суточная  потребность
взрослых в никотиновой кислоте составляет 20-25 мг.
   Симптомы и течение. Поражаются преимущественно пищеварительная, нерв-
ная система и кожа. Показательны потеря аппетита, сухость  и  жжение  во
рту, рвота, понос, чередующийся с запором,  общая  прогрессирующая  сла-
бость. Языкярко-красный, отечный с болезненными изъязвлениями, позднее -
"лаковый".
   Возникает эрозивный, ахилический гастрит, может развиться полиневрит,
в тяжелых случаях - судороги, неустойчивость при ходьбе, слабоумие.  По-
ражение кожи проявляется покраснением, зудом, шелушением, гиперпигмента-
цией на открытых участках тела и конечностях, шелушением кожи.
   Распознавание на основании данных клинической картины, снижении уров-
ня никотиновой кислоты в суточной моче. Понижаются в крови и моче уровни
и других витаминов группы В.
   Лечение. Полноценное питание  (мясо,  свежая  рыба,  орехи,  бобовые,
хлеб), никотиновая кислота или никотиамид в сочетании с другими  витами-
нами группы В.
   Недостаточность витамина Вб  (пиридоксина).  Наблюдается  у  взрослых
только при подавлении бактериальной флоры кишечника, синтезирующей пири-
доксин  в  достаточном  количестве,  длительным  приемом   антибиотиков,
сульфаниламидов и противотуберкулезных препаратов. Витамин Вб содержится
во многих продуктах растительного и животного происхождения, особенно  в
дрожжах. Суточная потребность для взрослых 2-2,5 мг.
   Симптомы и течение. Раздражительность или заторможенность,  бессонни-
ца, полиневриты нижних и верхних конечностей, ощущение  "ползания  мура-
шек", диспептические расстройства, отсутствие аппетита, стоматит,  глос-
сит - увеличение и жжение языка, дерматит лица и волосистой части головы
и шеи, анемия.
   Распознавание на основании клинической картины и  определения  уровня
пиридоксиновой кислоты в крови и моче.
   Лечение. Полноценное питание: печень, рыба, мясо, овощи, дрожжи. При-
менение витамина Вб внутрь и в инъекциях.
   Недостаточность витамина С (дефицит аскорбиновой кислоты  -  скорбут,
цинга).
   Симптомы и течение. Общая слабость, повышенная ломкость сосудов с об-
разованием мелкоточечных кровоизлияний, кровотечения из десен,  геморра-
гический выпот в суставах и плевре. Развитие анемии, дистрофия слизистых
оболочек, нарушение деятельности нервной системы.
   Лечение. Полноценное питание: цитрусовые, фрукты, арбузы, черная смо-
родина, томаты, картофель, капуста. Аскорбиновая  кислота  и  препараты,
содержащие витамин С (настой,  сироп  из  плодов  шиповника,  витаминный
чай).

   Раздел 8
   БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

   Акромегалия. Развивается в результате повышенной выработки в гипофизе
гормона роста (соматотропный гормон). Причина: опухоль гипофиза  (адено-
ма), травмы черепа, осложнения после инфекции. Признаки болезни развива-
ются медленно - несколько лет.
   Симптомы и течение. У взросл ых начинается патологический рост костей
скелета, утолщаются мягкие ткани, увеличиваются размеры внутренних орга-
нов, нарушаются различные виды обмена веществ. У детей  развивается  ги-
гантизм (рост выше 190 см). Характерны упорные головные боли, аномальные
изменения во внешности - увеличение носа, ушей, языка,  нижней  челюсти,
кистей рук и стопы, расхождение зубов. Кожа становится толстой и жирной.
Изменения внутренних органов приводят к заболеваниям сердца, легких, же-
лудка (дистрофия миокарда, бронхиты,  язвы  желудка).  Часто  повышается
уровень сахара в крови.
   Распознавание. Рентгенография костей скелета и  черепа,  компьютерная
томография черепа, определение уровня гормона роста в крови.
   Лечение. Хирургическоеудаление гипофиза, облучение путем  имплантации
радиоактивного золота или иридия, криогенное (холодом) разрушение опухо-
ли гипофиза. Все виды лечения применяются только  при  больших  размерах
опухоли, присоединении неврологических симптомов, разрушении стенок  ту-
рецкого седла черепа.
   Прогноз. Терапия приводит к стабилизации  процесса,  трудоспособность
сохраняется в течение многих лет. Может наступить  самоизлечение  в  ре-
зультате кровоизлияния в опухоль. Однако у лиц, страдающих акромегалией,
резко снижена сопротивляемость организма, имеются заболевания  сердца  и
легких, поэтому смерть может наступить от сердечной недостаточности  или
пневмонии.
   Альдостеронпзм первичный (синдром Конна). Заболевание, развитие кото-
рого обсуловлено доброкачественной опухолью (аденомой) коры  надпочечни-
ков, секретирующий гормон-альдостерон. Женщины страдают в 3  раза  чаще,
чем мужчины, возраст - 30-40 лет.
   Симптомы и течение. Основной и постоянный  признак-стойкое  повышение
артериального давления, сопровождающееся сильными головными болями. Уве-
личивается содержание ионов натрия и падает содержание  калия  в  крови.
Развивается мышечная слабость, жажда, учащенное мочеиспускание в  ночное
время, количество мочи увеличивается до 4 литров в сутки. Могут быть на-
рушения сердечного ритма, судороги в икроножных мышцах.
   Распознавание заболевания основывается на характерных жалобах,  нали-
чии постоянной гипертонии, исследовании уровня калия и натрия в крови  и
моче, уровня альдостерона в сыворотке крови. Для выявления опухоли  при-
меняются рентгенологические методы, компьютерная томография,  сканирова-
ние надпочечников.
   Лечение. Оперативное - удаление опухоли надпочечника. Существует осо-
бая форма заболевания, которая лечится  дексаметазоном,  в  этом  случае
оперативная тактика не проводится. В предоперационном периоде  применяют
верошпирон - аптогонист альдостерона.
   Болезнь Иценко-Кушипга. Заболевание головного мозга, сопровождающееся
повышенной продукцией в гипофизе адренокортикотропного  гормона  (АКТГ),
который отвечает за нормальную работу надпочечников.  При  избытке  АКТГ
надпочечники увеличиваются в размере и усиленно продуцируют  глюкокорти-
коиды, что приводит к гиперкортицизму (см. ниже).
   Причина болезни не установлена. Может развиваться после  черепно-моз-
говой травмы или нейроинфекции, в 3-5 раз чаще встречается  у  женщин  в
возрасте 20-40 лет.
   Симптомы и течение. Основными  признаками  являются  ожирение,  розо-
во-пурпурные или багровые стрии (полосы) на теле, избыточное оволосение,
нарушения менструального цикла, потенции. Характерны мышечная слабость и
ломкость костей, вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
Обязательный симптом - высокое артериальное давление.
   Больной имеет характерный внешний вид -  лунообразное  красное  лицо,
тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределения жироотложения в
области плечевого пояса, живота, спины. Кожные складки  и  места  трения
кожи пигментируются (темнеют). У женщин появляются борода, усы.
   Иногда бывают психические расстройства - нарушение сна, эйфория, деп-
рессия. Сопротивляемость организма резко снижена, 50 %  больных  умирает
от воспалительных и инфекционных заболеваний.
   Распознавание. Исследование уровня АКТГ и глюкокортикоидов  в  крови,
рентгенография костей, черепа, характерный вид больного.
   Лечение. Медикаментозное - применяют препараты, подавляющие выработку
глюкокортикоидов (хлодитан, орлметен и др.). Хирургическое -  используют
адреналэктомию (удаление одного или двух надпочечников с подсадкой части
собственного надпочечника в кожу живота). Лучевая  терапия  -  облучение
гипофизарной области рентгено-, гамма-лучами и протонами.
   Гпперкортицнзм. Комплекс симптомов, который развивается в  результате
повышенной продукции в организме гормонов коры надпочечников - глюкокор-
тикоидов, или в результате длительного приема внутрь этих гормонов с ле-
чебной целью (например, при бронхиальной  астме).  Гиперкортицизм  имеет
место при болезни Иценко-Кушинга.
   Гнпопитуитарнзм. Заболевание, которое возникает в результате снижения
или полного выключения функции передней доли гипофиза. Причины:  опухоль
головного мозга; сосудистые нарушения (послеродовые и др.  кровотечения,
аневризмы, артерииты, кровоизлияния в  гипофиз);  специфические  болезни
(туберкулез, саркоидоз, сифилис, энцефалиты, менингиты); травмы  черепа;
врожденное отсутствие гипофиза.
   Симптомы и течение. Наиболее ранний признак - снижение полового  вле-
чения и потенции, нарушения  менструального  цикла,  вплоть  до  полного
прекращения менструаций. Выпадение волос в  подмышечных  впадинах  и  на
лобке. Кожа бледная, восковидная, температура тела  снижена.  Характерны
сонливость, утомляемость, потеря интереса к окружающему и к себе. Склон-
ность к гипогликемическим состояниям - непереносимость голода при плохом
аппетите, больной истощен, часто развивается анемия. У детей заболевание
проявляется карликовостью, задержкой физического и полового развития.
   Лечение. При опухолях -  хирургическое,  рентгене-,  гамма-терапия  с
последующей заместительной терапией,  которая  проводится  пожизненно  с
целью восстановить нормальный уровень гормонов в  организме.  Пораженный
гипофиз не обеспечивает их выработку в других эндокринных железах (поло-
вых, щитовидной, надпочечниках). Применяют - кортизол (гормон  надпочеч-
ника), тиреоидин (гормон щитовидной железы), у мужчин - мужские  половые
гормоны, у женщин - женские половые гормоны, у детей проводится  лечение
гормоном роста (соматотропный гормон) и анаболическими средствами, обес-
печивающими рост и развитие костей скелета и мышц.
   Прогноз. Благоприятный при правильной заместительной терапии.
   Гипотиреоз. Угнетение функции щитовидной железы и снижение уровня  ее
гормонов в крови. Причина заболевания: в 95 % случаев - поражение  щито-
видной железы в результате воспалительного процесса, оперативного вмеша-
тельства, лечения радиоактивным йодом, а также при недостатке  поступле-
ния йода с пищей, врожденном недоразвитии железы. В 5%  -  редкие  формы
гипотиреоза,  обусловленные  врожденной   низкой   чувствительностью   к
собственным тиреоидным гормонам.
   Симптомы и течение. Развивается  слабость,  утомляемость,  выраженная
сонливость ("спит на ходу"). Изменяется внешность  -  лицо  одутловатое,
анемичное, бледное. Кожа сухая, шелушится, холодная, приобретает  желто-
ватый оттенок. Отекают веки, разбухает язык, грубеет  голос.  Характерны
заторможен ность, тупость, равнодушие к окружающему. Беспокоят зябкость,
боли в мышцах, запоры по неделям. Снижается слух. Сердечный ритм  замед-
ляется. Гемоглобин крови низкий - анемия.
   Распознавание. Основано на исследовании функции щитовидной  железы  с
радиоактивным йодом и определении уровня гормонов в крови. Важно вовремя
выявить врожденный гипотиреоз у детей, т.к. он ведет к задержке умствен-
ного и физического развития вплоть до кретинизма.
   Лечение. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, по-
лученными из желез крупного рогатого скота или их синтетическими  анало-
гами (тиреоидин, л-тироксин).
   Инсулома. Доброкачественная опухоль  В-клеток  поджелудочной  железы,
которая вырабатывает повышенное кооличество инсулина. Встречается в воз-
расте 30-60 лет. Обнаружить ее очень трудно,  т.к.  опухоль  может  быть
очень маленькой по размерам. В 1012 % перерождается в злокачественную. В
5 % случаев встречается внепанкреатическое расположение опухоли,  напри-
мер, в желудке или двенадцатиперстной кишке.
   Симптомы и течение. Начало заболевания характеризуется повышенным ап-
петитом и ожирением. Затем возникают  приступы  гипокликемии  -  резкого
снижения уровня сахара в крови. У больного появляется сильно  выраженная
слабость, профузный пот, бледность,  дрожь,  сердцебиение.  При  сильном
приступе - двоение в глазах, параличи, потеря сознания вплоть до  разви-
тия глубокой комы, опасной для жизни. Частые приступы приводят к измене-
нию личности.
   Спокойный человек становится раздражительным, агрессивным, наблюдают-
ся вспышки немотивированного гнева.
   Лечение. Острый приступ можно снять,  дав  больному  горячий  сладкий
чай. В тяжелых случаях необходимо вызвать скорую помощь.
   Показана хирургическая тактика.
   Несахарный диабет. Заболевание, связанное с нарушением  синтеза,  на-
копления и высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона). Этот
гормон регулирует осмотическое давление жидкостей в организме, т.е.  оп-
ределенную концентрацию солей и воды в плазме крови. При недостатке  ва-
зопрессина организм теряет много воды, т.к. почки не концентрируют мочу.
Болеют мужчины и женщины молодого возраста.
   Причина заболевания не установлена.
   Может развиваться после травмы черепа, нейроинфекции, аневризмы сосу-
дов, саркоидоза, туберкулеза.
   Симптомы и течение. Сильная жажда и выделение большого количества мо-
чи с низкой относительной плотностью. Моча становится светлой, как вода.
Прием большого количества жидкости ялвяется защитной реакцией и  предуп-
реждает обезвоживание, т.к. почки не концентрируют мочу и  ее  выделение
увеличивается до 5-20 литров в сутки.
   Такоесостояние называется несахарным мочеизнурением (моча не содержит
сахара).
   Ограничение потребления воды вызывает резкое  ухудшение  состояния  и
может привести к гибели больного.
   Распознавание. Обычно не вызывает затруднений, т.к. проявления болез-
ни (жажда и мочеизнурение) очень характерны. Проводится проба с  ограни-
чением жидкости, исследования удельного веса мочи.
   Лечение. Заместительная терапия - адиурекрин (высушенную заднюю  долю
гипофиза свиньи или быка) в виде порошка вдыхают носом. При плохой пере-
носимости препарата применяют хлорпропамид, тегретол, которые  уменьшают
потери воды. Прогноз для жизни благоприятный, для  выздоровления  сомни-
тельный, необходимо избегать условий, при которых возможны затруднения в
снабжении водой (например, работа в степи, пустыне).
   Ожирение. Избыточное накопление жира в организме, приводящее к увели-
чению массы тела на 20 % и более от нормальных величин.  Нормальный  или
"идеальный" вес определяется при показателях роста 155170 см минус 100.
   Основной причиной ожирения является  энергетический  дисбаланс  между
избытком поступления энергии в организм в виде пищевых  продуктов  и  ее
уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. Имеют значе-
ние генетические и психосоциальные факторы, условия труда и жизни.  Ожи-
рение сопровождается нарушением всех  видов  обмена,  снижением  функции
большинства эндокринных желез. Избыточный массе сопутствуют тяжелые  за-
болевания: атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническая  болезнь  (в  3
раза чаще), ишемическая болезньсердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет
(в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в
2-3 раза чаще), полиостеоартроз (в 4 раза чаще), подагра (в 3  раза  ча-
ще).
   Лечение. Основной принцип - употребление низкокалорийной пищи с пони-
женным содержанием углеводов и жиров, но полноценной в отношении  белков
и витаминов. Имеет значение ритм питания - не менее 3-4 раз в сутки  не-
большими порциями.
   Рекомендуется ежедневная диета с содержанием 250 г мяса или 350 г ры-
бы, 250-300 г творога, 0,5 л молока, кефира, простокваши, овощей до  600
г, фруктов - 600 г, черного хлеба - 100 г, масла - 5 г, сахара  -  5  г,
жидкости - 0,5 л, поливитамины. При соблюдении ее больные теряют по 5 кг
в месяц и достигнутое снижение веса стойко сохраняется.
   Применяется медикаментозное лечение: тиреоидные гормоны (под  контро-
лем врача); препараты, угнетающие аппетит - фепрапон,  дезопимон,  фена-
нин; адипозин - из гипофизов крупного рогатого скота. Методы лечения го-
лодом и оперативного вмешательства применяются в условиях стационара, но
они не безвредны.
   Сахарный диабет - заболевание,  характеризующееся  повышением  уровня
сахара в крови, появлением сахара в моче, нарушен ием всех видов  обмена
веществ в результате недостаточности в организме  гормона  поджелудочной
железы - инсулина.
   Диабетраспространен во всем мире, заболеваемость  растет  среди  всех
групп населения. Выделяют два типа сахарного диабета. 1 тип -  инсулино-
зависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли  в  результате
вирусного или аутоиммунного поражения и не вырабатывают инсулин.  Болеют
люди молодого возраста. II тип - ипсулипонезависимый,  когда  инсулин  в
организме есть и даже вырабатывается в повышенных количествах, но он  не
оказывает воздействие из-за нарушения  чувствительности  к  нему  клеток
втканях организма. Заболевание  носит  наследственный  характер,  болеют
обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением.
   Симптомы и течение. Главные проявления сахарного  диабета  -  сильная
жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи  увеличивается  до  8-9
литров. При 1 типе больные теряют вес до 10-15 кг за месяц,  развивается
резкая слабость, появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии  лече-
ния развивается диабетическая кома, которая приводит к смерти.
   У больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы  разви-
ваются медленно, могут проявляться кожным зудом, гнойничковым поражением
кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическая кома бывает крайне  ред-
ко.
   Сахарный диабет особенно опасен своими осложнениями, которые возника-
ют и при 1, и при II типе заболевания. Высокий уровень  сахара  в  крови
вызывает разрушение микрососудов - капилляров в различных органах, нару-
шая их кровоснабжение и функцию.  В  результате  развивается  катаракта,
кровоизлияния в сетчатку глаз и слепота, поражаются почки, что  приводит
к хронической почечной недостаточности и  уремии  (отравление  организма
шлаками). Если затронуты сосуды нижних конечностей, возникают  трофичес-
кие язвы и гангрена пальцев и стопы. Нарушается  функция  периферических
нервов - нейропатия, которая проявляется болями в ногах, а затем потерей
кожной чувствительности. Развивается импотенция  у  мужчин.  Так  как  у
больных сахарным диабетом резко снижена  сопротивляемость  организма,  к
заболеванию присоединяются различные инфекции -  туберкулез,  воспаления
мочеполовых путей. Выраженные изменения наблюдаются в печени, в  которой
накапливается жир, что приводит к жировой дистрофии и циррозу печени.
   Распознавание заболевания осуществляется исследованием уровня  сахара
в крови.
   Лечение. Одна из труднейших проблем медицины, требует участия  самого
больного.
   При 1 типе диабета применяют инсулин, полученный  из  желез  крупного
рогатого скота. Инъекции его являются жизненно необходимыми для  больно-
го. Оптимальным считается 2-кратный режим введения двух видов  препарата
- короткого и средней продолжительности действия. Лучшими являются  очи-
щенные человеческие синтетические инсулины.
   При II типе диабета применяют таблетировапные препараты - производные
сульфомочевины (букарбан, манинил),  глюринорм,  предиан  и  др.  Макси-
мальная доза - три таблетки в сутки.  Данные  препараты  восстанавливают
чувствительность клеток к собственному инсулину.
   При любом типе заболевания обязательным  условием  успешного  лечения
является диета. Из рациона исключаются сахар, кондитерские изделия,  ва-
ренье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные
напитки, сиропы, виноград, финики. Углеводы должны составлять 60 %, жиры
- 24 %, белки - 16 % от общей калорийности пищи. Режим питания - 4-5 раз
в сутки. Широко рекомендуются свежие зелень, овощи, фрукты, ягоды, мясо,
рыба, птица. Диета составляется врачом с учетом вкуса и привычек больно-
го, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.
   Тиреопднты. Воспалительные заболевания щитовидной  железы.  Различают
несколько видов: аутоиммунный (зоб Хошимото),  подострый  (де  Кервена),
гнойный.
   Аутоиммунный пшреочдит встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у муж-
чин.
   Возраст 40-50 лет. Причина заболевания в образовании антител,  агрес-
сивных к ткани щитовидной железы.
   Симптомы и течение. Может протекать длительное время бессимптомно или
с легкими признаками тиреотоксикоза, на который не обращают внимания.  В
результате процесса разрушается ткань железы, она уменьшается в размере,
становится плотной и развивается гипотиреоз.
   Распознавание основывается на пункции ткани щитовидной железы.
   Лечение.  При  своевременной  дианостике  проводится  противовоспали-
тельное лечение. Полезны общеукрепяющая терапия, закаливание. При  появ-
лении признаков гипотиреоза - заместительная терапия тиреоидными  гормо-
нами. Хирургический метод применяется, если в результате воспаления фор-
мируются "холодные" (нефункционирующие) узлы.
   Подострый тиреоидит - вызывается вирусами, может быть острым,  хрони-
ческим, рецидивирующим.
   Симптомы и течение. Боль в области железы, которая отдает в ухо, зат-
руднение при глотании, железа увеличивается в размере, болезненная.  По-
вышается температура тела, появляются  легкие  признаки  тиреотоксикоза.
Длительность острой формы до 2 месяцев, рецирдивирующей - до 6.
   Распознавание. Основано на исследовании крови и сканировании щитовид-
ной железы.
   Лечение. В острой фазе - аспирин, индометацин в сочетании с гормонами
- глюкокортикоидами (преднизолон). Курс - 3-4 недели. Хирургическое вме-
шательство не показано.
   Гнойный тиреоидит - редкое заболевание, вызванное  бактериальной  ин-
фекцией, стрептококками, стафилококками. Характеризуется болью,  отеком,
высокой температурой и формированием гнойника.
   Лечение - вскрытие гнойника, антибиотики.
   Тпреотоксикоз. Синдром (комплекс  специфических  признаков),  который
наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким
уровнем тиреоидных гормонов в крови. Бывает при  диффузпо-токсическом  и
узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных  процес-
сах в железе - тиреоидитах, раке. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем муж-
чины, возраст 20-50 лет.
   Причина заболевания: нарушение иммунитета на фоне инфекции или психи-
ческой травмы у лиц с наследственной  предрасположенностью  к  поражению
щитовидной железы, когда в организме образуются агрессивные к ней  анти-
тела.
   Симптомы и течение. Основные проявления: увеличение щитовидной  желе-
зы-зоб, пучеглазие, сердцебиение. Однако заболевание может  развиться  и
при нормальных размерах  железы.  Появляются  плаксивость,  нервозность,
бессонница. Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теря-
ют в весе до 10-15 кг за месяц. Кожа влажная и теплая.  Характерен  т.н.
"гневный взгляд" (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мига-
ние), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и
быстрая утомляемость, плохо переносится высокая  температура  окружающей
среды.
   Распознавание. Основывается на исследовании функции щитовидной железы
(с помощью радиоактивного йода) и определении уровня ее гормонов в  кро-
ви.
   Лечение. Зависит от характера заболевания, но при любой форме  тирео-
токсикоза противопоказан загар, отдых на юге в период высокой  солнечной
активности. Необходимо воздерживаться от острой пищи и возбуждающих  на-
питков, курения.
   При диффузно-токсическом зобе проводят медикаментозную терапию мерка-
золилом, курс лечения 1,5-2 года. При большом зобе, а также  непереноси-
мости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них -  хирургичес-
кий метод. Применяется радиоактивный йод, если есть  противопоказания  к
операции.
   При узловом зобе и тиреотоксической аденоме  -  только  хирургическое
вмешательство, в редких случаях - радиоактивное.
   При тиреоидитах - оперативная тактика не эффективна. Проводится  про-
тивовоспалительная терапия в сочетании с тиреоидными гормонами. Применя-
ют препараты, стимулирующие иммунитет - тактивин, декарис.  Прогноз  при
правильном лечении благоприятный.

   Раздел 9
   ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

   Острая лучевая болезнь развивается в результате гибели преимуществен-
но делящихся клетокорганизма  под  влиянием  кратковременного  (до  нес-
кольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующей ра-
диации. Атомной радиацией, или ионизирующим излучением, называют  потоки
частиц и электромагнитных квантов, образующихся при ядерных  превращени-
ях, то есть в результате ядерных реакций или радиоактивного распада. При
прохождении этих частиц или квантов через вещество атомы и молекулы,  из
которых оно состоит, возбуждаются, как бы распухают, и если они входят в
состав какого-либо биологически важного соединения в живом организме, то
функции этого соединения могут оказаться нарушенными. Если же проходящая
через биологическую ткань ядерная частица или квант вызывает не  возбуж-
дение, а ионизацию атомов, то соответствующая живая  клетка  оказывается
дефектной. На население земного шара  постоянно  воздействует  природный
радиационный фон. Это космическая радиация (протоны, альфа-частицы, гам-
ма-лучи), излучение естественных радиоактивных веществ, присутствующих в
почве, и излучение тех радиоактивных веществ (также естественных), кото-
рые попадают в организм человека с воздухом, пищей, водой. Суммарная до-
за, создаваемая естественным излучением, сильно варьируется в  различных
районах Земли. В Европейской части России она колеблется от  70  до  200
мбэр/год. Естественный фон дает примерно одну треть так называемой попу-
ляционной дозы общего фона. Еще треть человек получает  при  медицинских
диагностических процедурах - рентгеновских снимках, флюорографии,  прос-
вечивании и тд. Остальную часть популяционной дозы дает пребывание чело-
века в современных зданиях. Вклад в усиление радиационного фона вносят и
тепловые электростанции, работающие на угле,  поскольку  уголь  содержит
рассеянные радиоактивные элементы. При полетах на самолетах человек так-
же получает небольшую дозу ионизирующего облучения. Но все это очень ма-
лые величины, не оказывающие вредного влияния на здоровье человека.
   Причиной острого лучевого поражения человека (лучевой болезни)  могут
быть как аварийные ситуации, так и тотальное облучение организма  с  ле-
чебной целью - при трансплантации костного мозга, при  лечении  множест-
венных опухолей с облучением в дозах, превышающих 50 бэр. Тяжесть радио-
активного поражения в основном  определяется  внешним  гамма-облучением.
При выпадении радиоактивных осадков она может сочетаться с  загрязнением
кожи, слизистых оболочек, а иногда и с попаданием  радионуклидов  внутрь
организма. Радионуклиды - это продукты радиоактивного распада,  которые,
в свою очередь, могут распадаться с испусканием ионизирующих  излучений.
Основная их характеристика - это период полураспада, то есть  промежуток
времени, за который число радиоактивных атомов уменьшается вдвое.  Луче-
вая болезнь - это завершающий этап в цепи процессов, развивающихся в ре-
зультате воздействия больших доз ионизирующего излучения на ткани, клет-
ки и жидкие среды организма. Изменения на молекулярном уровне и  образо-
вание химически активных соединений в тканях и жидких  средах  организма
ведут к появлению в крови продуктов патологического обмена  -  токсинов,
но главное - это гибель клеток.
   Симптомы и течение весьма разнообразны, зависят от дозы  облучения  и
сроков, прошедших после облучения. Лучевая болезнь проявляется в измене-
нии функций нервной, эндокринной систем, нарушении регуляции деятельнос-
ти других систем организма. И все это в сочетании  с  клеточно-тканевыми
поражениями. Повреждающее действие ионизирующих излучений особенно  ска-
зывается на клетках кроветворной ткани костного мозга, на тканях  кишеч-
ника. Угнетается иммунитет, это приводит к развитию инфекционных  ослож-
нений, интоксикации, кровоизлияниям в различные органы и ткани. Выделяют
4 степени лучевой болезни в зависимости от полученной дозы: легкую (доза
100-200 бэр), среднюю (доза 200-400 бэр), тяжелую (400-600 бэр) и крайне
тяжелую (свыше 600 бэр). При дозе облучения менее 100 бэр говорят о  лу-
чевой травме. При острой лучевой  болезни  легкой  степени  у  некоторых
больных могут отсутствовать признаки первичной реакции, но у большинства
через несколько часов наблюдается тошнота, возможна  однократная  рвота.
При острой лучевой болезни средней степени выраженная первичная  реакция
проявляется главным образом рвотой, которая наступает через 1-3  часа  и
прекращается через 5-6 часов после воздействия ионизирующего излучения.
   При острой лучевой болезни тяжелой степени рвота возникает  через  30
минут-1 час после облучения и прекращается через 6-12 часов. При  крайне
тяжелой степени лучевой болезни первичная реакция возникает почти  сразу
- через 30 минут после облучения, носит мучительный, неукротимый  харак-
тер.
   После облучения развивается лучевое поражение тонкого кишечника  (эн-
терит) - вздутие  живота,  понос,  повышение  температуры;  повреждается
толстый кишечник, желудок, а также печень (лучевой  гепатит).  Поражение
радиацией кожи проявляется ожогами, выпадением волос,  лучевым  дермати-
том. Возможна лучевая  катаракта,  поражение  сетчатки  глаз,  повышение
внутриглазного давления. Через несколько дней после облучения развивает-
ся опустошение костного мозга: в крови резко снижается количество лейко-
цитов, тромбоцитов.
   Распознавание проводится на основании клинических признаков,  возник-
ших после облучения. Доза полученного облучения устанавливается по дози-
метрическим данным, а также путем хромосомного анализа клеток.
   Лечение проводится согласно проявлениям болезни.  Промывают  желудок,
ставят очистительные клизмы. Применяют потогонные и мочегонные средства,
противорвотные, обезболивающие, антибиотики. Иногда возможен прием  спе-
циальных препаратов, предназначенных для выведения  конкретных  радиоак-
тивных изотопов (адсобар - для предотвращения всасывания  стронция,  бе-
риллия, фероцин - для цезия137, пентацип - для лантанидов и  трансурано-
вых элементов), их применяют внутривенно или в  ингаляциях.  Для  защиты
щитовидной железы от иода-131 в первые часы после облучения  употребляют
настойку йода или другие  его  препараты  внутрь.  Проводят  переливания
тромбоцитарпой массы, лечение энтеритов и колитов,  ожогов.  При  значи-
тельном угнетении кроветворения делают пересадку костного мозга.
   Хроническая лучевая болезнь вызывается повторными  облучениями  орга-
низма в малых дозах, суммарно превышающих 100 рад, при этом большое зна-
чение имеет не только суммарная доза облучения, но  и  ее  мощность,  то
есть срок облучения, в течение которого произошло поглощение дозы радиа-
ции в организме. Хроническая лучевая болезнь обычно не является  продол-
жением острой. Чаще всего развивается у работников рентгенологической  и
радиологической службы при плохом контроле за источниками радиации,  на-
рушении персоналом техники безопасности в работе  с  рентгенологическими
установками.
   Симптомы и течение. Преобладает астенический синдром (слабость, утом-
ляемость, снижение работоспособности,  повышенная  раздражительность)  и
угнетение кроветворения (снижение в крови числалейкоцитов,  тромбоцитов,
анемия). Часто на этом фоне возникают разнообразные опухоли (рак, лейко-
зы и др.).
   Лечение симптоматическое, направленное на ослабление  или  устранение
симптомов астении, восстановление нормальной картины крови, лечение  со-
путствующих заболеваний.

   Глава II
   ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   Бешенство, вирусная болезнь с тяжелым поражением центральной  нервной
системы. Передается главным образом при укусе больных животных  (собака,
кошка, волк, крыса), слюна которых, содержащая вирус, попадает  в  рану.
Распространяясь затем по лимфатическим путям и частично через  кровенос-
ную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры  голов-
ного мозга, аммонового рога, бульбарных центров,  поражая  их,  вызывает
тяжелые необратимые нарушения.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается  от  15  до  55
дней, но может иногда затянуться до полугода и больше. Болезнь имеет три
периода. 1. Продромальный (период предвестников) - длится 1-3 дня.  Соп-
ровождается повышением температуры до 37,2-37,3шС, угнетенным  состояни-
ем, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Боль в месте укуса
ощущается, даже если рана зарубцевалась. 2. Стадия возбуждения -  длится
от 4 до 7 дней. Выражается в резко повышенной чувствительности к  малей-
шим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум  вызы-
вают судороги мышц конечностей. Больные становятся агрессивными,  буйны-
ми, появляются галлюцинации, бред, чувство страха, 3. Стадия  параличей:
глазных мышц, нижних конечностей;  тяжелые  паралитические  расстройства
дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5-8  дней,  из-
редка 10-12 дней.
   Распознавание. Большое значение имеет  наличие  укуса  или  попадание
слюны бешеных животных на поврежденную кожу. Один из важнейших признаков
заболевания человека - водобоязнь с явлениями спазма глоточной  мускула-
туры только при виде воды и пищи, что  делает  невозможным  выпить  даже
стакан воды. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги,
возникающие при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюно-
отделение, у некоторых больных топкая струйка слюны  постоянно  вытекает
из угла рта.
   Лабороторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно воз-
можно, в том числе с помощью разработанного в последнее время метода об-
наружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболоч-
ки глаза.
   Лечение. Эффективных методов нет, что делает  в  большинстве  случаев
проблематичным спасение жизни больного. Приходится ограничиваться  чисто
симптоматическими средствами для облегчения мучительного состояния. Дви-
гательное возбуждение снимают успокаивающими  (седативными)  средствами,
судороги устраняют курареподобными препаратами. Дыхательные расстройства
компенсируют посредством трахеотомии и подключения больного  к  аппарату
искусственного дыхания.
   Профилактика. Борьба с бешенством среди собак, уничтожение  бродячих.
Люди, укушенные заведомо больными или подозрительными на  бешенство  жи-
вотными, должны немедленно промыть рану теплой кипяченой водой (с  мылом
или без него), обработать затем ее 70 % спиртом или спиртовой  настойкой
йода и по возможности быстрее обратиться в медучреждение,  чтобы  произ-
вести вакцинацию. Она состоит в введении  антирабической  сыворотки  или
антирабического иммуноглобулина в глубь раны и  в  мягкие  ткани  вокруг
нее. Надо знать, что прививки эффективны только в том случае,  если  они
сделаны не позднее 14 дней от момента укуса или ослюнения бешеным живот-
ным и проводились по строго установленным правилам высокоиммунной вакци-
ной.
   Богулшм. Заболсваниь, вызываемое, продуктами,  зараженными  палочками
ботулизма. Возбудитель - анаэроб широко распространен  в  природе,  дли-
тельное время может находиться в почве в виде спор. Попадает  из  почвы,
из кишечника сельскохозяйственных животных, а также некоторых пресновод-
ных рыб на различные пищевые продукты - овощи, плоды, зерно, мясо и  тд.
Без доступа кислорода, например, при консервиро-

вапии продуктов, бактерии ботулизма начи- 
нают размножаться и выделять токсин, ко- 
торый является сильнейшим бактериаль- 
ным ядом. Он не разрушается кишечным 
соком, а некоторые его типы (токсин типа Е) 
даже усиливает свое действие. Обычно ток- 
син накапливается в таких продуктах, как 
консервы, соленая рыба, колбаса, ветчина, 
грибы, приготовленные с нарушением тех- 
нологии, особенно в домашних условиях. 
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 2-3 часов  до  1-2
дней. Первоначальные признаки - общая слабость, незначительная  головная
боль. Рвота и понос бывают не всегда, чаще - упорные запоры, не  поддаю-
щиеся действию клизмы и слабительных. При ботулизме  поражается  нервная
система (нарушение зрения, глотания, изменение  голоса).  Больной  видит
все предметы как бы в тумане, появляется двоение в глазах, зрачки расши-
рены, причем один шире другого. Часто отмечается косоглазие, птоз - опу-
щение верхнего века одного из глаз. Иногда наблюдается отсутствие  акко-
модации - реакции зрачков на свет. Больной испытывает  сухость  во  рту,
голосу него слабый, речь невнятная.
   Температура тела нормальная или чуть повышена (37,2-37,3шС), сознание
сохранено. При усилении интоксикации, связанной с  прорастанием  спор  в
кишечнике больного, глазные симптомы нарастают,  возникают  расстройства
глотания (паралич мягкого неба). Тоны сердца становятся глухими,  пульс,
вначале замедленный, начинает ускоряться, кровяное давление  понижается.
Смерть может наступить при явлениях паралича дыхания.
   Распознавание. Проводится на основании анамнеза - связи заболевания с
употреблением определенного пищевого продукта и развития аналогичных яв-
лений у лиц, употреблявших тот же продукт. На ранних стадиях заболевания
необходимо различать ботулизм и отравление ядовитыми грибами,  метиловым
спиртом, атропином. Следует провести дифференциальный диагноз с бульбар-
ной формой полиомиелита - по глазным симптомам  и  температурным  данным
(полиомиелит дает значительноеповышение температуры). Диагноз  подтверж-
дает обнаружение экзотоксинов в крови и моче.
   Лечение. Первая помощь - солевое слабительное (например, сульфат маг-
незии), персиковое или другое растительное масло для  связывания  токси-
нов, промывание желудка  теплым  5  %  раствором  гидрокарбоиата  натрия
(питьевая сода). И самое главное - срочное введение  противоботулиничес-
кой сыворотки. Поэтому все больные подлежат немедленной  госпитализации.
В тех случаях, когда с помощью биологической пробы  удается  выяснитьтип
токсина бактерии, применяют специальную монорецепторную  антитоксическую
сыворотку, действие которой направлено против одного определенного  типа
экзотоксина (напр. типа А или Е). Если это установить нельзя,  применяют
поливалентную - смесь сывороток А, В и Е.
   Необходим тщательный уход за больным, по показаниям  применяют  дыха-
тельную аппаратуру, проводят мероприятия для поддержания физиологических
функций организма. При расстройствах глотания - осуществляют искусствен-
ное питание через зонд или питательные клизмы. Из медикаментов вспомога-
тельное действие оказывает левомицетин (по 0,5 г 4-5 раз в сутки в тече-
ние 5-6 дней, а также аденозиптрифосфорная кислота (внутримышечно  1  мл
1%р-ра 1 раз в день) в первые 5 дней лечения. Важно следить за  регуляр-
ностью стула.
   Профилактика. Строгий санитарный надзор за пищевой индустрией  (выло-
вом рыбы - ее сушением, копчением, консервированием, забоем скота и  пе-
реработкой мяса).
   Выполнение санитарно-гигиенических требований обязательно и  при  до-
машнем консервировании. Помните, что споры анаэробного микроба ботулизма
живут в почве, а размножаются и выделяют яд в условиях, когда нет кисло-
рода. Опасность представляют консервированные грибы,  недостаточно  очи-
щенные от земли, где могут сохраняться 1 споры, мясные и рыбные консервы
из вздутых консервных банок. Категорически запрещены продукты с  призна-
ками их недоброкачественности: они обладают  запахом  острого  сыра  или
прогорклого масла.
   Бруцеллез. Инфекционное заболевание, вызываемое бруцеллами -  мелкими
патогенными бактериями. Человек заражается от домашних животных  (коров,
овец, коз, свиней) при уходе за ними (ветеринарные работники,  доярки  и
тд.) или при употреблении инфицированных продуктов - молока, мало выдер-
жанной брынзы, плохо проваренного или  прожаренного  мяса.  Возбудитель,
проникая в организм через пищеварительный  тракт,  трещины,  царапины  и
другие повреждения на коже или слизистой оболочке, распространяются  за-
тем по лимфатическим путям и кровеносным сосудам, что  делает  доступным
этой болезни любой орган. В мезенхимной и соединительной ткани образуют-
ся гранулемы. На месте прикрепления сухожильных мышц возникают образова-
ния хрящеватой консистенции (фиброзиты) величиной с чечевицу и  крупнее.
Они являются причиной болевых ощущений в суставах, костях, мышцах.  Пос-
ледствия бруцеллеза могут приобретать стойкий  и  необратимый  характер,
вызывая временную или постоянную потерю трудоспособности.
   Симптомы и течение. Инкубационный период около 14 дней.  Организм  на
инфекцию реагирует увеличением ряда лимфатических желез, печени и  селе-
зенки. По своему течению бруцеллез может быть острым  (длится  2  мес.),
подострым (от 2 до 4-5 мес.) и хроническим, в том числе с  рецидивами  и
генерализацией инфекции (бактериемия) - длится до 2 лет, иногда дольше.
   Начало заболевания проявляется общим недомоганием, потерей  аппетита,
плохим сном. Больные жалуются на боли в суставах, пояснице, мышцах. Тем-
пература тела постепенно (3-7  дней)  повышается  до  39шС,  принимая  в
дальнейшем волнообразный характер. Пот обильный, влажность кожи, особен-
но ладоней, наблюдается даже при снижении температуры до нормальной.
   После 20-30 дней с начала заболевания самочувствие больных  ухудшает-
ся, у них усиливаются боли, преимущественно в крупных суставах -  колен-
ных, затем тазобедренных, голеностопных, плечевых, реже локтевых. Размер
и форма сустава изменяется, его очертания  сглаживаются,  мягкие  ткани,
его окружающие, воспаляются, отекают. Кожа вокруг сустава лоснится,  мо-
жет приобретать розовый оттенок, иногда отмечаются различного  характера
розеоло-популезные сыпи.
   В дальнейшем без соответствующего лечения многочисленные нарушения  в
опорно-двигательном аппарате (суставах, костях,  мышцах)  прогрессируют,
что вызвано распространением инфекции (бактериемией). Нарастают  патоло-
гические симптомы со стороны нервной системы, больные становятся раздра-
жительными, капризными, даже плаксивыми. Их мучают невралгические  боли,
ишиас, радикулит. У некоторых наблюдаются поражения гениталий. У  мужчин
бруцеллез может осложниться орхитами, эпидидимитами. У  женщин  возможны
аднекситы, эндометриты, мастит, спонтанные выкидыши. Со стороны крови  -
анемия, лейкопения с лимфоцитозом, моноцитоз, увеличение СОЭ.
   Распознавание. Помогает тщательно собранный анамнез с учетом  эпизоо-
тологической обстановки и конкретных обстоятельств заражения, лаборатор-
ные анализы (картина периферической крови, серологические и  аллергичес-
кие реакции). Подтверждают диагноз специальные бактериологические иссле-
дования. Болезнь необходимо различить с брюшным тифом, сепсисом,  инфек-
ционным мононуклеозом, с ревматическим  полиартритом.  Во  всех  случаях
нужно иметь в виду типичные именно для бруцеллеза осложнения,  например,
орхиты.
   Лечение. Наиболее эффективным сред1 ством являются антибиотики.  Тет-
рациклин 1 внутрь 4-5 раз в день по  0,3  г  с  ночными  перерывами  для
взрослых. Курс лечения при этих дозах до 2 дня нормализации температуры.
Затем доза уменьшается до 0,3 г 3 раза в день в течение 10-12 дней. Учи-
тывая продолжительность курса лечения тетрациклином, в  результате  чего
могут возникать аллергические реакции, ряд побочных явлений и  даже  ос-
ложнений, вызванных активизацией дрожеподобных гризов Кандида,  одновре-
менно назначают противогрибковые средства (нистатин),  десенсибилизирую-
щие препараты (димедрол, супрастип), витамины. Больным назначают перели-
вание одногруппной крови или плазмы.  Проводят  вакцинотерапию,  которая
стимулирует иммунитет организма к возбудителю и способствует преодолению
инфекции. Курс состоит из 8 внутривенных введений лечебной вакцины с 3-4
дневным интервалом. Перед  началом  курса  испытывают  степень  чувстви-
тельности больного к вакцине, наблюдая в течение б часов реакцию на пер-
вую пробную инъекцию, которая должна быть умеренно выраженной, при шоко-
вой реакции проводить вакцинотерапию не следует.
   В стадии затухания  островоспалительных  явлений  назначают  лечебную
физкультуру, аппликации на суставы парафина в теплом виде.  При  стойкой
ремиссии - курортное лечение с учетом имеющихся противопоказаний.
   Профилактика. Сочетает ряд ветеринарных и медико-санитарных мероприя-
тий.
   В хозяйствах обязательно обособляют животных, больных бруцеллезом. Их
забой с последующей переработкой мяса на консервы должен  сопровождаться
аптоклаоированием. Мясо можно употреблять и пищу  после  его  варки  не-
большими кусками в течение 3 часов или посолке с пыдерживаиием в рассоле
не менее 70 дней. Молоко от коров и коз в местности, где есть случаи за-
болевания крупного и мелкого скота, можно употреблять только после кипя-
чения. Все молочные продукты (простокваша, творог, кефир, сливки, масло)
следует готовить из пастеризованного молока. Брынзу,  приготовленную  из
овечьего молока, выдерживают в течение 70 дней.
   Для профилактики профессиональных заражений при уходе за больными жи-
вотными необходимо соблюдать все меры предосторожности (носить резиновые
сапоги, перчатки, специальные халаты, фартуки). Абортированный плод  жи-
вотного закапывают в яму на глубину 2 м,  засыпают  известью,  помещение
дезинфицируют. В борьбе с распространением бруцеллеза важную роль играют
прививки среди животных специальными вакцинами. Иммунизация людей  имеет
ограниченное значение среди других профилактических мероприятий.
   Брюшной тиф. Острое инфекционное заболевание, обусловленное бактерией
из рода сальмонелл. Возбудитель может сохраняться в почве и воде до  1-5
месяцев. Погибает при  нагревании  и  действии  обычных  дезинфицирующих
средств.
   Единственный источник распространения инфекции -  больной  человек  и
бактерионоситель.  Палочки  брюшного  тифа  переносятся  непосредственно
грязными руками, мухами, сточными водами. Опасны  вспышки,  связанные  с
употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные  мясные
блюда и др.).
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 3  недель.  В
типичных случаях заболевание  начинается  постепенно.  Больные  отмечают
слабость, быструю утомляемость, умеренную головную боль.  В  последующие
дни эти явления усиливаются, начинает повышаться температура тела до 39-
40 "С, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость  днем
и бессонница ночью). Наблюдается задержка стула, явления  метеоризма.  К
7-9 дню болезни на коже верхних отделов живота и нижних отделов  грудной
клетки, обычно на  переднебоковой  поверхности,  появляется  характерная
сыпь, представляющая собой небольшие красные пятнышки с четкими  краями,
диаметром 23 мм, возвышающиеся над уровнем кожи (розеолы). На смену  ис-
чезающим розеолам могут появляться новые. Характерны своеобразная затор-
моженность больных, бледность лица, урежение пульса и  снижение  артери-
ального давления. Над легкими выслушиваются  рассеянные  сухие  хрины  -
проявление специфического бронхита. Язык сухой,  потрескавшийся,  покрыт
грязно-бурым или коричневым налетом, края и кончик языка свободны от на-
лета, с отпечатками зубов. Наблюдается грубое урчание слепой кишки и бо-
лезненность в правой подвздошной области, печень и селезенка при пальпа-
ции увеличены. Снижаются число лейкоцитов в периферической  крови,  осо-
бенно нейтрофиллов и эозинофиллов.
   СОЭ остается нормальной или повышается до 15-20 мм/ч. К 4 неделе сос-
тояние больных постепенно улучшается, понижается температура тела, изче-
зает головная боль, появляется аппетит. Грозными  осложнениями  брюшного
тифа являются перфорация кишечника и кишечные кровотечения.
   В распознавании болезни большое значение имеет своевременное  выявле-
ние основных симптомов: высокая температура тела длительностью более не-
дели, головная боль, адинамия - снижение двигательной активности, упадок
сил, нарушения сна, аппетита,  характерная  сыпь,  чувствительность  при
пальпации в правой подвздошной области живота, увеличение печени и селе-
зенки. Из лабораторных анализов для уточнения диагноза применяются  бак-
териологический (иммунофлюоресцентный метод) посев крови на среду Раппо-
норта или желчный бульон; серологические исследования - реакция Видаля и
др.
   Лечение. Основной антимикробный препарат - левомицетин. Назначают  по
0,50,75 г, 4 раза в сутки 10-12 дней до нормальной температуры.  Внутри-
венно капельно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор  хлорида
натрия (500-1000 мг). В тяжелых случаях - кортикостероиды (предпизолон в
дозе 30-40 мл в сутки). Вольные должны соблюдать строгий постельный  ре-
жим минимум 7-10 дней.
   Профилактика. Санитарный надзор за пищевыми предприятиями,  водоснаб-
жением, канализацией. Раннее выявление больных и их изоляция.  Дезинфек-
ция помещения, белья, посуды, которые кипятят после употребления, борьба
с мухами. Диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом. Специ-
фическая прививка вакциной (ТАВТе).
   Ветряная оспа. Острое вирусное заболевание преимущественно детей от 6
мес. до 7 лет У взрослых заболевание встречается реже. Источник инфекции
- больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного пери-
ода до отпадения корок. Возбудитель относится к группе вирусов герпеса и
распространяется воздушно-капельным путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится в среднем 13-17 дней.
Начинается болезнь с быстрого подъема температуры и  появления  сыпи  на
различных участках тела. В начале это розовые пятна  величиной  2-4  мм,
которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем в  вези-
кулы - пузырьки, наполненные прозрачным содержимым и окруженные венчиком
гиперемии. На месте лопнувших везикул образуются темно-красные и  корич-
невые корочки, которые отпадают на 2-3  неделе.  Характерен  полиморфизм
сыпи: на отдельном участке кожи можно одновременно встретить пятна,  ве-
зикулы, папулы и  корочки.  На  слизистых  оболочках  дыхательных  путей
(глотки, гортани, трахеи)  возникают  энантемы.  Это  пузырьки,  которые
быстро превращаются в язвочку с желтовато-серым дном, окруженную красным
ободком. Длительностьлихорадочного периода 2-5 дней. Течение заболевания
доброкачественное, однако могут наблюдаться тяжелые формы и  осложнения:
энцефалит, миокардит, пневмония, ложный круп, различные формы  пиодермий
и др.
   Распознавание производится на основании типичной цикличности развития
элементов сыпи. Лабораторные анализы позволяют обнаружить  вирус  с  по-
мощью светового микроскопа или иммунофлюоресцентного метода.
   Лечение. Специфического и этиотропного лечения нет. Рекомедуется соб-
людать постельный режим, следить за чистотой белья и рук. Элементы  сыпи
смазывать 5% раствором перманганата калия или 1% раствором бриллиантово-
го зеленого. При тяжелых формах вводят иммуноглобулин. При  гнойных  ос-
ложнениях (абсцессы, буллезная стрептодермия и др.) назначают антибиоти-
ки (пенициллин, тетрациклин и др.).
   Профилактика. Изоляция больного на дому. Дети ясельного и дошкольного
возраста, находившиеся в контакте с больным, не  допускаются  в  детские
учреждения до 21 дня. Ослабленным детям,  не  болевшим  ветряной  оспой,
вводят иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).
   Вирусные гепатиты. Инфекционные заболевания, протекающие с общей  ин-
токсикацией и преимущественным поражением печени. Термин "вирусные гепа-
титы" объединяет две основные нозологические формы - вирусный гепатит  А
(инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит). Кро-
ме того, в настоящее время выделена группа вирусных гепатитов "ни  А  ни
В". Возбудители достаточно устойчивы во внешней среде. При вирусном  ге-
патите А источником инфекции являются больные в конце  инкубационного  и
преджелтуинюго периода, так как в это  время  возбудитель  выделяется  с
испражнениями и передается через пищу, воду, предметы домашнего  обихода
при несоблюдении правил гигиены, контакте с больным. При вирусном  гепа-
тите В источником инфекции являются больные в острой стадии, а также но-
сители антигена гепатита В. Основной  путь  заражения  -  парентеральный
(через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл,  стоматологи-
ческих, хирургических, гинекологических и пр. инструментов. Возможно за-
ражение при переливании крови и ее дериватов.
   Симптомы и течение. Инкубационный период при вирусном гепатите А  ко-
леблется от 7 до 50 дней, при вирусном гепатите В - от 50 до  180  дней.
Заболевание протекает циклически и характеризуется наличием  периодов  -
преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переходящего в период  выз-
доровления. Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных
протекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегося повышением
температуры тела до 38-39шС, ознобом, головной болью, ломящими болями  в
суставах и мышцах, болью в горле и тд. При  диспепсическом  варианте  на
первый план выступают боль и тяжесть в  подложечной  области,  понижение
аппетита, тошнота, рвота, иногда учащение стула. При  астеновегетативном
варианте температура сохраняется нормальной, отмечается слабость, голов-
ная боль, раздражительность, головокружения, нарушение работоспособности
и сна. Для преджелтушного периода вирусного гепатита В  наиболее  харак-
терны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное
время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи. В конце
преджелтушного периода моча становится темной,  а  кал  обесцвечивается.
Клиническая картина желтушного периода вирусного гепатита А и  вирусного
гепатита В имеет большое сходство: иктеричность склер, слизистых  оболо-
чек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи (иктеричности) на-
растает на протяжении недели. Температура  тела  нормальная.  Отмечаются
слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие  боли  в  правом  подре-
берье, у некоторых больных кожный зуд.  Печень  увеличена,  уплотнена  и
несколько болезненна при пальпации, наблюдается увеличение селезенки.  В
периферической крови  обнаруживается  лейкопения,  нейтропения,  относи-
тельный лимфо- и моноцитоз. СОЭ 2-4 мм/ч. В  крови  повышено  содержание
общего билирубина, преимущественно за счет  прямого  (связанного).  Дли-
тельность желтушного периода вирусного гепатита А - 7-15 дней, а  вирус-
ного гепатита В около месяца.
   Грозным осложнением является нарастание  печеночной  недостаточности,
проявляющееся нарушением памяти, усилением общей слабости,  головокруже-
нием, возбуждением, учащением рвоты, увеличением интенсивности желтушной
окраски кожи, уменьшением размеров печени,  появлением  геморрагического
синдрома (кровоточивости  сосудов),  асцита,  лихорадки,  нейтрофильного
лейкоцитоза, повышением содержания общего билирубина и др.  показателей.
Частым конечным результатом печеночной недостаточности является развитие
печеночной энцефалопатии. При благоприятном  течении  заболевания  после
желтухи наступает период выздоровления с быстрым исчезновением клиничес-
ких и биохимических проявлений гепатита.
   Распознавание. Основано на клинических и  эпидемиологических  данных.
Диагноз вирусного гепатита А устанавливается с учетом пребывания  в  ин-
фекционном очаге за 15-40 дней до  заболевания,  короткий  преджелтушный
период, чаще по гриппоподобному варианту, быстрое развитие желтухи, неп-
родолжительный желтушный период. Диагноз вирусного гепатита В устанавли-
вается в том случае, если не менее чем за 1,5-2 месяца до появления жел-
тухи больному  переливали  кровь,  плазму,  имелись  оперативные  вмеша-
тельства, многочисленные инъекции. Подтверждают диагноз лабораторные по-
казатели.
   Лечение. Этиотропной терапии пет. Основой лечения  является  режим  и
правильное питание. Диета должна быть полноценная и калорийная, исключа-
ют из рациона жареные блюда,  копчености,  свинину,  баранину,  шоколад,
пряности, абсолютно запрещается алкоголь. Рекомендуется  обильное  питье
до 2-3 литров в сутки, а также комплекс витаминов.
   В тяжелых случаях проводят интенсивную инфузионную  терапию  (внутри-
венно 5% раствор глюкозы, гемодез и др.) При угрозе или  развитии  пече-
ночной недостаточности показаны кортикостероиды.
   Профилактика. Учитывая фекальнооральный механизм  передачи  вирусного
гепатита А, необходимы - контроль за питанием, водоснабжением,  соблюде-
нием правил личной гигиены. Для профилактики вирусного гепатита  В  тща-
тельное наблюдение  доноров,  качественная  стерилизация  игл  и  других
инструментов для парентеральных процедур.
   Геморрагические лихорадки. Острые инфекционные  заболевания  вирусной
природы,  характеризующиеся  токсикозом,  лихорадкой  и  геморрагическим
синдромом - истечением крови из сосудов  (кровотечения,  кровоизлияния).
Возбудители относятся к группе арбовирусов, резервуаром которых являются
преимущественно мышевидные грызуны и иксодовые клещи. Заражение наступа-
ет при укусе клещей, при контакте людей с грызунами или предметами, заг-
рязненными их выделениями, через воздух (геморрагическая лихорадка с по-
чечным синдромом). Геморрагические лихорадки - природно-очаговые заболе-
вания. Встречаются в виде отдельных  случаев  или  небольших  вспышек  в
сельской местности, особенно в районах, недостаточно  освоенных  челове-
ком.
   Описано 3 типа болезни: 1) геморрагическая лихорадка с почечным синд-
ромом (геморрагический нефрозонефрит); 2) крымская геморрагическая лихо-
радка; 3) омская геморрагическая лихорадка.
   Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Инкубационный  период
- 13-15 дней. Болезнь обычно начинается остро:  сильная  головная  боль,
бессонница, боли в мышцах и в глазах, иногда ухудшение зрения.  Темпера-
тура повышается до 3940шС и держится в течение 7-9 дней. Больной вначале
возбужден, затем вял, апатичен, иногда бредит. Лицо, шея, верхние отделы
груди и спины ярко гиперемированы, отмечается покраснение слизистых обо-
лочек и расширение сосудов склер. К 3-4 дню болезни состояние  ухудшает-
ся, интоксикация нарастает, наблюдается многократная рвота. На коже пле-
чевого пояса и в подмышечных впадинах появляется геморрагическая сыпь  в
виде одиночных или множественных мелких  кровоизлияний.  Эти  явления  с
каждым днем усиливаются, отмечаются кровотечения,  чаще  всего  носовые.
Границы сердца не изменяются, тоны приглушены, иногда появляется аритмия
и, реже, внезапно возникает шум трения перикарда (кровоизлияние).  Арте-
риальное давление остается нормальным или понижается. Одышка,  в  легких
застойные явления. Язык сухой, утолщен,  густо  обложен  серо-коричневым
налетом. Живот болезненный (забрюшинные кровоизлияния), печень  и  селе-
зенка увеличиваются непостоянно. Особенно типичен почечный синдром: рез-
чайшие боли в животе и пояснице при поколачивании. Уменьшение количества
мочи или полное ее отсутствие. Моча становится мутной из-за  присутствия
в ней крови и высокого содержания белка. В дальнейшем постепенно  насту-
пает выздоровление: стихают боли, прекращается рвота, увеличивается диу-
рез - объем выделяемой мочи. Длительное время отмечается слабость, неус-
тойчивость сердечно-сосудистой системы.
   Крымская геморрагическая лихорадка. Температура тела в 1 день  дости-
гает 3940шС и держится в среднем 7-9 дней. Больной возбужден, кожа  лица
и шеи красные. Резкое покраснение конъюнктивы глаз. Пульс замедлен,  ар-
териальное давление понижено. Дыхание учащено, в  легких  нередко  сухие
рассеянные хрипы. Язык сухой, покрыт густым серо-коричневым налетом, мо-
чеотделение свободное. При отсутствии осложнений после снижения темпера-
туры тела наступает постепенное выздоровление.
   Омская геморрагическая лихорадка по  клинической  картине  напоминает
крымскую, но отличается большей доброкачественностью, коротким инкубаци-
онным периодом (2-4 дня). Особенностями являются волнообразный  характер
температурной кривой и частое поражение органов дыхания.
   Распознавание геморрагических лихорадок основано на характерном  кли-
ническом симптомокомплексе, анализах крови и мочи с учетом эпидемиологи-
ческих данных.
   Лечение. Режим постельный, тщательный уход за больным,  диета  молоч-
но-растительная. Патогенетическим средством терапии являются кортикосте-
роидные препараты. Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно  растворы
хлорида натрия или глюкозы (5 %) до 1 л. При острой почечной недостаточ-
ности проводят перитонеальный диализ.
   Профилактика. Места хранения  продуктов  защищают  от  грызунов.  Ис-
пользуют отпугивающие средства. Больные подвергаются изоляции и госпита-
лизации, проводятся эпидемиологическое  обследование  очага  инфекции  и
наблюдение за населением. В  помещениях,  где  находятся  больные,  осу-
ществляют текущую и заключительную дезинфекцию.
   Грипп. Острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами
вирусов гриппа. Источник их - человек, особенно в начальный  период  бо-
лезни. Вирус выделяется при разговоре, кашле и чиханье до 4-7 дня болез-
ни. Заражение здоровых людей происходит воздушно-капельным путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период  продолжается  12-48  часов.
Типичный грипп начинается остро, нередко с ознобом  или  познабливанием.
Температура тела в 1 сутки достигает  максимума  (38-40шС).  Клинические
проявления складываются из  синдрома  общеготоксикоза  (лихорадка,  сла-
бость, потливость, боли в мышцах, сильная головная боль и в глазных  яб-
локах, слезотечение, светобоязнь) и  признаков  поражения  респираторных
органов (сухой кашель, першение в горле, саднение за  грудиной,  осипший
голос, заложенность носа). При обследовании отмечают  понижение  артери-
ального давления, приглушение тонов сердца. Выявляют диффузное поражение
верхних отделов дыхательных путей (ринит, фарингит, трахеит,  ларепгит).
Периферическая кровь характеризуется лейкопенией, нейтропенией,  моноци-
тозом. СОЭ в неосложненных случаях  не  повышена.  Частыми  осложнениями
гриппа являются пневмонии, фронтиты, гаймориты, отиты и др.
   Распознавание во время эпидемий гриппа не затруднено  и  основывается
на клинико-эпидемиологических данных.  В  межэпидемическое  время  грипп
встречается редко и диагноз можно поставить при помощи лабораторных  ме-
тодов - обнаружение возбудителя в слизи зева и носа при помощи  флюорес-
цирующих антител. Для ретроспективной диагностики  используют  серологи-
ческие методы.
   Лечение. Больных неосложнепным гриппом лечат на дому, помещают в  от-
дельную комнату или изолируют от окружающих ширмой. Во время  лихорадоч-
ного периода - постельный режим и тепло (грелки к ногам, обильное  горя-
чее питье). Назначают поливитамины. Широко используют патогенетические и
симптоматические препараты: антигистаминные (пипольфен,  супрастин,  ди-
медрол), при насморке 2-5% раствор эфедрина, нафтизина, галазолина,  са-
норип, 0,25% оксолиновую мазь и др. Для улучшения дренажной функции  ды-
хательных путей - отхаркивающие средства.
   Профилактика. Используется вакцинация. Можно применять для  профилак-
тики гриппа А ремантадин или амаптадин по 0,10,2 г/сут. Заболевшим выде-
ляют отдельную посуду, которую обеззараживают  крутым  кипятком.  Лицам,
ухаживающим за больными, рекомендуется носить  марлевую  повязку  (из  4
слоев марли).
   Дизентерия. Инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода  ши-
гелл. Источник инфекции - больной человек и бактерионоситель.  Заражение
происходит при загрязнении пищевых  продуктов,  воды,  предметов  непос-
редственно руками или мухами. Дизентерийные микробы локализуются главным
образом в толстой кишке, вызывая ее воспаление, поверхностные  эрозии  и
язвы.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней  (чаще
2-3 дня). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, оз-
ноба, чувства жара, разбитости, понижения аппетита. Затем появляются бо-
ли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в  дальнейшем  они
становятся более острыми, схваткообразными. По месту расположения -  низ
живота, чаще слева, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекаци-
ей. Возникают также своеобразные тенезмы (тянущие боли в области  прямой
кишки во время дефекации и в течение 5-15 минут после  нее),  появляются
ложные позывы на низ. При пальпации живота отмечаются спазм и  болезнен-
ность толстой кишки, более выраженные в области сигмовидной кишки, кото-
рая прощупывается в виде толстого жгута. Стул учащен, испражнения внача-
ле имеют каловый характер, затем в них появляется примесь слизи и крови,
в дальнейшем выделяется лишь небольшое  количество  слизи  с  прожилками
крови. Длительность заболевания колеблется от 1-2 до 8-9 дней.
   Распознавание. Производится на основании  данных  эпидемиологического
анамнеза, клинических проявлениях: общая  интоксикация,  частый  стул  с
примесью слизи крови и сопровождающийся тенезмами, схваткообразными  бо-
лями в животе (левой подвздошной области). Важное значение  имеет  метод
ректороманоскопии, с помощью  которого  выявляются  признаки  воспаления
слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки. Выделение  дизенте-
рийных микробов при бактериологическом исследовании испражнений является
безусловным подтверждением диагноза.
   Лечение. Больных дизентерией можно лечить как в инфекционном  стацио-
наре, так и в домашних условиях. Из антибиотиков в последнее  время  ис-
пользуют тетрациклин (0,2-0,3 г 4 раза в день) или левомицетин (0,5 г  4
раза в день в течение 6 дней). Однако устойчивость микробов к ним значи-
тельно повысилась, а эффективность понизилась. Используют также нитрофу-
рановые препараты (фуразолидон, фурадонин и др.) по 0,1 г 4 раза в  день
в течение 5-7 дней. Показан комплекс витаминов. При тяжелых формах  про-
водят дезинтоксикационную терапию.
   Профилактика. Раннее выявление и лечение больных, санитарный контроль
за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, меры по  борьбе  с
мухами, индивидуальная гигиена.
   Дифтерия (от греч. - кожица, пленка). Острое инфекционное заболевание
преимущественно детей с поражением зева (реже - носа, глаз и т.д.),  об-
разованием фибринозного налета и общей интоксикацией организма. Возбуди-
тель - палочка Лефлера выделяет токсин, который и обуславливает основные
симптомы болезни. Заражение от больных и бактерионосителей через  воздух
(при кашле, чихании) и предметы. Заболевают далеко не  все  инфицирован-
ные. У большинства формируется здоровое бактерионосительство. В  послед-
ние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости,  сезонные  подъемы
приходятся на осень.
   Симптомы и течение. По расположению различают дифтерию зева, гортани,
носа, редко - глаза, уха, кожи, половых органов, ран. На месте локализа-
ции микроба образуется трудно снимаемый серовато-белый налет в виде пле-
нок, выкашливаемый (при поражении гортани и бронхов) как слепок с  орга-
нов. Инкубационный период 2-10 дней (чаще 3-5). В настоящее время преоб-
ладает дифтерия зева (98%). Катаральная дифтерия зева далеко  не  всегда
распознается: общее состояние больных при ней почти не изменяется. Отме-
чается умеренная слабость, боли при глотании, субфебрильная  температура
тела. Отечность миндалин и увеличение лимфатичеких узлов незначительные.
Эта форма может закончиться выздоровлением или перейти в более  типичные
формы.
   Островчатый вид дифтерии зева характеризуется также легким  течением,
небольшой лихорадкой. На миндалинах единичные или множественные  участки
фибринозных пленок. Лимфатические узлы увеличены умеренно.
   Для пленчатой дифтерии зева характерно  относительно  острое  начало,
повышение температуры тела, более выраженные симптомы  общей  интоксика-
ции. Миндалины отечны, на их поверхности сплошные  плотные  беловатые  с
перламутровым оттенком пленки - фибринозные налеты. Снимаются они с тру-
дом, после этого на поверхности миндалин остаются  кровоточащие  эрозии.
Регионарные лимфатические узлы увеличены  и  несколько  болезненны.  Без
специфической терапии процесс может прогрессировать и переходить в более
тяжелые формы (распространенную и токсическую).  Налет  при  этом  имеет
наклонность распространяться за пределы миндалин на дужки, язычок, боко-
вые и задние стенки глотки.
   Тяжелые токсические случаи дифтерии зева начинаются бурно с повышения
температуры тела до 39-40шС и выраженных симптомов  общей  интоксикации.
Опухают шейные подчелюстные железы с  отеком  подкожной  клетчатки.  При
токсической дифтерии 1 стелен и отек доходит до середин ы  шеи,  при  II
степени - до ключицы, при III - ниже ключицы. Иногда отек  распространя-
ется на лицо. Характерны бледность кожи, посинение губ, тахикардия,  по-
нижение артериального давления.
   При поражении слизистой носа отмечаются  сукровичные  выделения.  При
тяжелых поражениях гортани - затрудненное дыхание, у маленьких  детей  в
виде стенотического дыхания с вытяжением подложечной области и межребер-
ных промежутков. Голос делается хриплым (афония), появляется лающий  ка-
шель (картина дифтерийного крупа). При дифтерии  глаз  отмечается  опух-
лость век более или менее плотной консистенции, обильное выделение  гноя
на конъюнктиве век, трудно отделяемые сероватожелтые налеты. При  дифте-
рии входа во влагалище - припухлость, краснота, язвы, покрытые грязнозе-
леноватым налетом, гнойные выделения.
   Осложнения: миокардиты, поражение нервной системы, обычно проявляюще-
еся в виде параличей. Чаще наблюдаются параличи мягкого неба,  конечнос-
тей, голосовых связок, мышц шеи и дыхательных. Может наступить летальный
исход из-за паралича дыхания, асфиксии (удушении) при крупе.
   Распознавание. Для подтверждения диагноза  обязательно  выделение  от
больного токсигенной дифтерийной палочки.
   Лечение. Основной метод специфической терапии - немедленное  введение
антитоксической противодифтерийной сыворотки, которую вводят дробно. При
токсической дифтерии и крупе вводят кортикостероидные препараты.  Прово-
дится дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, лечение  кислородом.
Иногда при крупе требуется срочное оперативное вмешательство  (интубация
или трахеотомия) во избежание смерти от асфиксии.
   Профилактика. Основа профилактики - иммунизация. Используют  адсорби-
рованную коклюшио-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС) и АДС.
   Иерспниоз. Инфекционное заболевание человека и животных. Типичная ли-
хорадка, интоксикация, поражение  желудочнокишечного  тракта,  суставов,
кожи. Склонность к волнообразному течению с обострениями  и  рецидивами.
Возбудитель относится к семейству эптеробактерий,  роду  иерсиний.  Роль
различных животных как  источника  инфекций  неравнозначна.  Резервуаром
возбудителя в природе являются мелкие грызуны,  обитающие  как  в  дикой
природе, так и синантропные. Более значимым источником заражения для лю-
дей являются коровы и мелкий рогатый скот, которые болеют остро или  вы-
деляют возбудителя. Основной путь передачи инфекции -  алиментарный,  то
есть через продукты питания, чаще всего овощи. Болеют иерсиниозом в  лю-
бом возрасте, но чаще дети в 1-3 года. В основном  преобладают  споради-
ческие случаи заболевания, наблюдается осенпе-зимняя сезончость.
   Симптомы и течение. Черезвычайно многообразны. Выявляются в  той  или
иной последовательности признаки поражения различных органов  и  систем.
Наиболее часто иерсиниоз начинается с острого гастроэнтерита. В дальней-
шем заболевание может протекать либо как острая кишечная инфекция,  либо
генерализованная - т.е. распространенная по всему организму. Всем формам
свойственны общие признаки: острое начало, лихорадка, интоксикация, боли
в животе, расстройство стула, сыпь, боли в суставах, увеличение  печени,
склонность к обострениям и рецидивам. С учетом продолжительности  разли-
чают острое (до 3 месяцев), затяжное (от 3 до 6 месяцев)  и  хроническое
(более 6 месяцев) течение болезни.
   Инкубационный период 1-2 дня, может достигать 10 суток. Наиболее пос-
тоянно проявляются симптомы поражения кишечника в  виде  гастроэнтерита,
гастроэнтероколита, мезентрериального лимфоаденита, энтероколита, терми-
нального илеита, острого аппендицита.  Боль  в  животе  постоянного  или
схваткообразного характера, различной локализации, тошнота, рвота,  жид-
кий стул со слизью и гноем, иногда кровью от 2 до 15 раз в сутки.  Симп-
томы общей интоксикации проявляются в следующем: высокая температура,  в
тяжелых случаях - токсикоз, обезвоживание и снижение температуры тела. В
начале болезни может появиться точечная или мелкопятнистая сыпь на туло-
вище и конечностях, поражение печени,  менингеальный  синдром.  В  более
поздний период - моно  или  полиартрит,  узловатая  эритема,  миокардит,
конъюнктивит, ирит. Эти проявления расцениваются как аллергическая реак-
ция. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз,  повы-
шенная СОЭ. Заболевание длится от недели до нескольких месяцев.
   Распознавание. Бактериологическое исследование испражнений, серологи-
ческие реакции в парных сыворотках.
   Лечение. При отсутствии сопутствующих заболеваний, в случаях  легкого
и стертого течения иерсиниоза, больные могут лечиться на дому врачом-ин-
фекционистом. В основе - патогенетическая и этиотропная терапия, направ-
ленная на  дезинтоксикацию,  восстановление  водноэлектролитных  потерь,
нормального  состава  крови,  подавление  возбудителя.   Медикаментозные
средства - левомицетин из расчета 2,0 г в сутки 12 дней, из других  пре-
паратов - тетрациклин, гентамицин, рондомицин, доксициклип  и  другие  в
обычных суточных дозировках.
   Профилактика. Соблюдение санитарных правил на предприятиях обществен-
ного питания, технологии приготовления и сроков хранения пищевых продук-
тов (овощей, фруктов и т.п.). Своевременное выявление больных и  носите-
лей иерсиниоза, дезинфекция помещений.
   Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова). Считается, что  возбуди-
тель - фильтрующийся вирус Эпштейна-Барра. Заражение возможно только при
очень тесном контакте  больного  со  здоровым,  происходит  воздушно-ка-
пельным путем. Чаще болеют дети. Заболеваемость отмечается круглый  год,
но более высокая в осенние месяцы.
   Симптомы и течение.  Продолжительность  инкубационного  периода  5-20
дней. Признаки формируются постепенно, достигая максимума к  концу  пер-
вой, началу второй недели. Отмечается легкое недомогание  в  первые  2-3
дня болезни, сопровождающееся небольшим повышением температуры  и  слабо
выраженными изменениями со стороны лимфатических узлов и глотки. В  раз-
гар болезни наблюдается лихорадка, воспалительные явления в глотке, уве-
личение селезенки, печени и заднешейных лимфатических узлов.
   Продолжительность температурной реакции от 1-2 дней до 3 педель - чем
больше период, тем выше подъем температуры. Характерны перепады темпера-
туры в течение суток в 1-2ш. Увеличение лимфатических узлов наиболее от-
четливо и постоянно в шейной группе, по  заднему  краю  грудинно-ключич-
но-сосковой мышцы. Они могут иметь вид цепочки или  пакета.  В  диаметре
отдельные узлы достигают 2-3 см. Отечности шейной клетчатки нет. Узлы не
спаяны между собой, подвижны.
   Назофарингит может проявляться  как  резким  затруднением  дыхания  и
обильным слизистым отделяемым, так и легкой заложенностью носа, першени-
ем и слизистым отделяемым на задней стенке глотки. "Копьевидный"  налет,
свисающий из носоглотки, обычно сочетается с массивными  наложениями  на
миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-желтого  цвета.  У  всех
больных наблюдается гепато-лиенальный синдром (поражение печени и  селе-
зенки). Нередко заболевание может протекать с желтухой. Возможны различ-
ные высыпания на коже: сыпь различна и сохраняется в течение  нескольких
дней. В ряде случаев конъюнктивит и поражение слизистых  оболочек  может
преобладать над остальной симптоматикой.
   Распознавание. Возможно только при комплексном  учете  клинических  и
лабораторных данных. Обычно в формуле крови отмечаютувеличение  лимфоци-
тов (не менее 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление в  крови
"атипичных" мононуклеаров. Проводят серологические исследования с  целью
выявления гетерофильных антител к эритроцитам различных животных.
   Лечение. Специфической терапии нет,  поэтому  в  практике  используют
симптоматическую.  В  период  лихорадки  -  жаропонижающие  средства   и
обильное питье. При затруднении носового дыхания - сосудосуживающие пре-
параты (эфедрин, галазолин и др.). Применяют десенсибилизирующие  препа-
раты. Рекомендуется полоскание горла теплыми растворами фурацилина, гид-
рокарбоната натрия. Питание больных при благополучном течении не требует
особых ограничений. Профилактика не разработана.
   Коклюш. Инфекционное заболевание с острым поражением дыхательных  пу-
тей и приступами спазматического кашля. Возбудитель - палочка Борде-Жан-
гу. Источником инфекции являются больной человек, бактерионосители. Осо-
бенно опасны больные в начальной стадии  (катаральный  период  болезни).
Передача инфекции осуществляется  воздушно-капельным  путем,  заболевают
чаще дети дошкольного возраста, особенно осенью и зимой.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 2-14 дней (чаще
5-7 дней). Катаральный период проявляется общим недомоганием,  небольшим
кашлем, насморком, субфебрильной температурой.
   Постепенно кашель усиливается, дети становятся разражительными,  кап-
ризными. В конце 2 недели болезни начинается период спазматического каш-
ля. Приступ сопровождается серией кашлевых толчков, затем следует глубо-
кий свистящий вдох (реприз), сменяющийся рядом коротких судорожных толч-
ков. Число таких циклов колеблется от 2 до 15. Приступ закапчивается вы-
делением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце его отмечается рво-
та. Во время приступа ребенок возбужден, вены шеи расширены, язык  высо-
вывается изо рта, уздечка языка часто травмируется, может наступить  ос-
тановка дыхания с последующей асфиксией.
   Количество приступов бывает от 5 до 50 в  сутки.  Период  судорожного
кашля длится 34 педели, затем приступы становятся реже и, наконец, исче-
зают, хотя "обычный кашель" продолжается в течение 2-3 недель.
   У взрослых заболевание протекает  без  приступов  судорожного  кашля,
проявляется длительным бронхитом с упорным кашлем.
   Температура тела остается нормальной. Общее самочувствие удовлетвори-
тельное.
   Стертые формы коклюша могут наблюдаться у детей, которым сделаны при-
вивки.
   Осложнения: ларингит со стенозом  гортани  (ложный  круп),  бронхиты,
бропхнолиты, бронхопневмония, ателектазы легкою, редко энцефалопатия.
   Распознавание. Возможно только при анализе клинических и лабораторных
данных. Основной метод - выделение возбудителя. На 1 неделе  заболевания
положительные результаты удается получить у 95% больных, на 4 -  лишь  у
50%. Серологические методы служат для ретроспективной диагностики.
   Лечение. Больных в возрасте до 1 года, а также с осложнениями,  тяже-
лыми формами коклюша госпитализируют. Остальные могут лечиться дома. Ан-
тибиотики применяют в раннем возрасте, при тяжелых и осложненных формах.
Рекомендуется применять  специфический  противококлюшный  гаммаглобулин,
который вводят впутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 3 дней. Во вре-
мя апноэ необходимо очистить дыхательные пути от слизи путем ее  отсасы-
вания и проводить искусственную вентиляцию легких.
   Применяют аптигистамиппые препараты, оксигепотерапию, витамины, инга-
ляцию аэрозолями протеолитических ферментов (химопсип, химотрипсин), ко-
торые облегчают отхождение вязкой мокроты. Больные должны  больше  нахо-
диться на свежем воздухе.
   Профилактика. Для активной иммунизации против коклюша  применяют  ад-
сорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (ДКДС). Контактным
детям в возрасте до 1 года и не привитым вводят  для  профилактики  нор-
мальный человеческий иммуноглобулин (противокоревой) по 3 мл 2 дня  под-
ряд.
   Корь. Острое высококоптагиозное заболевание,  сопровождающееся  лихо-
радкой, воспалением слизистых оболочек, сыпью.
   Возбудитель относится к группе миксовирусов, в своей структуре содер-
жит РНК. Источником инфекции является больной корью в течение всего  ка-
тарального периода и в первые 5 дней с момента появления высыпаний.
   Вирус содержится в микроскопически малых частицах  слизи  носоглотки,
дыхательных путей, которые легко рассеиваются вокруг больного,  особенно
при кашле и чихании. Возбудитель нестоек. Он легко гибнет  под  влиянием
естественных факторов внешней среды, при проветривании помещений. В свя-
зи с этим передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, одежду  и
игрушки практически не наблюдается. Восприимчивость  к  кори  необычайно
высока среди не болевших ею лиц любого возраста, кроме  детей  первых  6
мес. (особенно до 3 мес.), обладающих пассивным иммунитетом,  полученным
от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. После кори  выраба-
тывается прочный иммунитет.
   Симптомы и течение. С момента заражения до начала заболевания  в  ти-
пичных случаях проходит от 7 до 17 дней. В клинической картине  выделяют
три периода: катаральный, период сыпи и период пигментации.  Катаральный
период продолжается 5-6 дней.  Появляются  лихорадка,  кашель,  насморк,
конъюнктивит, имеются покраснение и отечность слизистой оболочки глотки,
немного увеличиваются шейные лимфатические узлы, в легких  выслушиваются
сухие хрипы. Через 2-3 дня на слизистой оболочке неба появляется коревая
энантема в виде мелких розовых элементов. Почти одовременно с  энантемой
на слизистой оболочке щек можно выявить множество  точечных  белесоватых
участков, представляющих собой фокусы дегенерации, некроза и  ороговения
эпителия под влиянием  вируса.  Этот  симптом  впервые  описали  Филатов
(1895) и американский врач Коплик (1890). Пятна  Бельского-Филатова-Коп-
лика сохраняются до начала высыпания, затем становятся все менее  замет-
ными, исчезают, оставляя после  себя  шероховатость  слизистой  оболочки
(отрубевидное шелушение).
   В период сыпи значительно больше выражены катаральные явления,  отме-
чается светобоязнь, слезотечение, усиливается насморк,  кашель,  явления
бронхита. Наблюдается новый подъем  температуры  до  39-40шС,  состояние
больного значительно ухудшается, отмечаются вялость,  сонливость,  отказ
от еды, в тяжелых случаях бред и галлюцинации. На коже  лица  появляется
первая коревая пятиисто-папулезная сыпь, располагаясь вначале на  лбу  и
за ушами. Величина отдельных элементов от 2-3 до 4-5 мм. Сыпь в  течение
3 дней постепенно распространяется сверху вниз: в первый день преоблада-
ет на коже лица, на 2 день становится обильной на туловище и руках, к  3
дню покрывает все тело.
   Период пигментации (выздоровление). К 3-4 дню от начала высыпания на-
мечается улучшение состояния. Нормализуется температура тела, уменьшают-
ся катаральные явления, угасает сыпь, оставляя пигментацию. К 5  дню  от
начала высыпания все элементы сыпи либо исчезают, либо  замещаются  пиг-
ментацией. Во время выздоровления отмечается выраженная  астения,  повы-
шенная утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивля-
емости к воздействию бактериальной флоры.
   Лечение. В основном в домашних  условиях.  Следует  проводить  туалет
глаз, носа, губ. Обильное питье должно обеспечить потребность  организма
в жидкости. Пища - полноценная,  богатая  витаминами,  легко  усвояемая.
Симптоматическая терапия включает противокашлевые, жаропонижающие, анти-
гистаминные препараты. При неосложненной кори к антибиотикам  прибегать,
как правило, не приходится. Их назначают при мальйшем подозрении на бак-
териальное осложнение. При тяжелом состоянии больных применяют кортикос-
тероиды коротким курсом в дозе до 1 мг/кг веса человека.
   Профилактика. В настоящее время основной профилактической мерой явля-
ется активная иммунизация (прививки).
   Краснуха. Острое вирусное заболевание  с  характерной  мелкопятнистой
сыпью - экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно  выражен-
ной лихорадкой и поражением плода у беременных. Возбудитель относится  к
тогавирусам, содержит РНК. Во внешней среде нестоек, быстро погибает при
нагревании до 56шС, при высушивании, под влиянием  ультрафиолетовых  лу-
чей, эфира, формалина и др. дезинфицирующих средств. Источник инфекции -
человек, больной краснухой, особенно в субклинической форме, протекающей
без сыпи.
   Заболевание встречается в виде эпидемических вспышек, которые  повто-
ряются через 712 лет. В  межэпидемическое  время  наблюдаются  отдельные
случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в апрелеиюне. Осо-
бую опасность представляет заболевание для беременных из-за внутриутроб-
ной инфекции плода. Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю
до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происхо-
дит воздушно-капельным путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период 11-24 дня.  Общее  состояние
страдает мало, поэтому часто первым симптомом, обращающим на себя внима-
ние является экзантема, сыпь, напоминающая то коревую,  то  скарлатиноз-
ную. У больных наблюдается  небольшая  слабость,  недомогание,  головная
боль, иногда боли в мышцах и суставах. Температура  тела  чаще  остается
субфебрильной, хотя иногда достигает 38-39шС и  держится  1-3  дня.  При
объективном обследовании отмечаются  слабо  выраженные  симптомы  катара
верхних дыхательных путей, небольшое покраснение зева,  конъюнктивит.  С
первых дней болезни возникает генерализованная лимфаденопатия (т.е.  об-
щее поражениелимфатической системы). Особеннно выражено увеличение и бо-
лезненность заднешейных и затылочных л и  мфатических  узлов.  Экзантема
появляется на 1-3 день от начала заболевания, вначале на шее, через нес-
колько часов распространяется по всему телу, может быть зудящей. Отмеча-
ется некоторое сгущение сыпи на разгибательпой поверхности  конечностей,
спине, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие  пятнышки  диа-
метром 2-4 мм, обычно они не сливаются, держатся 3-5 дней и исчезают, не
оставляя пигментации. В 25-30% случаев краснуха протекает без сыпи,  ха-
рактеризуется умереннпым повышением температуры и  лимфаденопатией.  Бо-
лезнь может протекать бессимптомно, проявляясь лишь в вирусемии и нарас-
танием в крови титра специфических антител.
   Осложнения: артриты, краснушный энцефалит.
   Распознавание. Проводится по совокупности клинических и  лабораторных
данных.
   Вирусологические методы пока широко не используются. Из  серологичес-
ких реакций применяют реакцию нейтрализации и  РТГА,  которые  ставят  с
парными сыворотками, взятыми с интервалом 10-14 дней.
   Лечение. При неосложненной  краснухе  терапия  симптоматическая.  При
краснушных артритах назначают хингамин (делагил) по 0,25 г  2-3  раза  в
сутки в течение 5-7 дней. Применяют димедрол (по 0,05 г 2 раза в  день),
бутадион (по 0,15 г 3-4 раза в день), симптоматические средства. При эн-
цефалитах показаны кортикостероидные препараты.
   Прогноз при краснухе благоприятный, за исключением краснушного  энце-
фалита, при котором летальность достигает 50%.
   Профилактика. Наиболее важна у женщин детородного возраста. Некоторые
рекомендуют начинать прививки девочкам в  возрасте  13-15  лет.  Больные
краснухой подвергаются изоляции до 5 дня с момента появления высыпаний.
   Лейшманпоз. Заболевания, вызываемые простейшими паразитами -  лейшма-
пиями. Специфические переносчики лейшманий - мелкие кровососущие насеко-
мые - москиты.
   Источник инфекции в городе - больные люди и собаки. В сельской  мест-
ности - различные грызуны (песчанки, хомяки). Болезнь встречается в  не-
которых районах Туркмении и Узбекистана,  Закавказья,  распространена  в
странах Африки и Азии. Вспышки заболевания обычны с мая по ноябрь -  та-
кая сезонность связана с биологией ее переносчиков - москитов.  Особенно
высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг.
   Различают две основные клинические формы лейшманиоза: внутренний, или
висцеральный, и кожный.
   Внутренний леишманиоз. Симптомы и течение. Типичным признаком являет-
ся резко увеличенная селезенка, наряду с увеличенной печенью и  лимфати-
ческими узлами. Температура ремиттирующая с двумя или тремя подъемами  в
течение суток. Инкубационный период длится от 10-20 дней  до  нескольких
месяцев.  Болезнь  начинается   исподволь   -   нарастающей   слабостью,
расстройством кишечника (поносы). Селезенка постепенно увеличивается и к
разгару болезни достигает огромных размеров (опускается в малый  таз)  и
большой плотности. Увеличивается и печень. На коже появляются различного
вида сыпи, большей частью папулезные. Кожа сухая, бледноземлистого  цве-
та. Характерна наклонность к кровотечениям, постепенно  развивается  ка-
хексия (похудание), малокровие, отеки.
   Распознавание. Точный диагноз может быть поставлен лишь после пункции
селезенки или костного мозга и нахождения в этих органах лейшманий.
   Антропозный (городского типа) кожный леишманиоз: инкубационный период
3-8 мес. Вначале на месте внедрения возбудителя возникает  бугорок  диа-
метром 2-3 мм. Постепенно он увеличиваются в размерах, кожа над ним ста-
новится буроватокрасной, а через 3-6 мес. покрывается чешуйчатой коркой.
При удалении ее образуется язва, имеющая круглую форму, гладкое или мор-
щинистое дно, покрытое  гнойным  налетом.  Вокруг  язвы  образуется  ин-
фильтрат, при распаде которого размеры  язвы  постепенно  увеличиваются,
края ее подрытые, неровные, отделяемое незначительное. Постепенное  руб-
цевание язвы заканчивается примерно через год с  начала  болезни.  Число
язв от 1-3 до 10, располагаются они обычно на  открытых  участках  кожи,
доступных москитам (лицо, руки).
   Зоонозный (сельского типа) кожныч  леишманиоз.  Инкубационный  период
более короткий. На месте внедрения возбудителя  появляется  конусовидный
бугорок диаметром 2-4 мм, который быстро растет и через  несколько  дней
достигает 1-1,5 см в диаметре, в центре его происходит некроз. После от-
торжения отмерших тканей открывается язва, которая  быстро  расширяется.
Единичные язвы иногда бывают весьма обширными, диаметром до 5 см  и  бо-
лее. При множественных язвах, а при этом типе лейшманиоза число их может
достигать несколько десятков и сотен, размеры каждой язвы невелики.  Они
имеют неровные подрытые  края,  дно  покрыто  некротическими  массами  и
обильным серозно-гнойным отделяемым. К 3 месяцу дно язвы очищается, раз-
растаются грануляции. Процесс заканчивается через 5 мес. Нередко  наблю-
дается лимфангиты, лимфадениты. При обоих типах кожного лейшманиоза  мо-
жет развиться хроническая туберкулоидная форма, напоминающая волчанку.
   Диагноз кожных форм лейшманиоза устанавливается на  основании  харак-
терной клинической картины, подтверждают обнаружением возбудителя в  ма-
териале, взятом из узелка или инфильтрата.
   Для лечения больных кожным лейшманиозом назначают мономицин внутримы-
шечно по 250.000 ЕД. 3 раза в день в течение 10-12  дней.  Мономициновую
мазь применяют местно.
   Профилактика. Борьба с москитами - переносчиками возбудителя, уничто-
жение зараженных собак и грызунов. В последнее время применяют профилак-
тические прививки живыми культурами лейшманий.
   Лихорадка КУ. Острая риккетсиозная болезнь,  характеризующаяся  обще-
токсическими явлениями, лихорадкой и нередко атипичной пневмонией.  Воз-
будитель - мелкий микроорганизм. Очень устойчив к высушиванию,  нагрева-
нию, ультрафиолетовому облучению. Резервуаром и источником инфекции слу-
жат различные дикие и домашние животные, а также клещи. Заражение  людей
происходит при соприкосновении с ними, употреблении молочных продуктов и
воздушно-пылевым путем. Заболевание выявляется в течение всего года,  но
чаще весной и летом. КУ-лихорадка широко распространена по всему земному
шару, природные очаги обнаружены на 5 континентах.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 14-19 дней. Бо-
лезнь начинается остро с озноба. Температура тела повышается до  38-39шС
и держится 3-5 дней. Характерны значительные колебания температуры, соп-
ровождающиеся повторными ознобами и  потоотделением.  Выражены  симптомы
общей интоксикации (головная боль, мышечно-суставные боли, болезненность
глазных яблок, ухудшение аппетита). Кожа лица  умеренно  гиперемирована,
сыпь бывает редко. У некоторых больных с 3-5 дня болезни  присоединяется
болезненный сухой кашель. Легочные поражения  отчетливо  выявляются  при
рентгенологическом исследовании в виде очаговых теней округлой формы.  В
дальнейшем появляются типичные признаки пневмонии. Язык сухой,  обложен.
Отмечаются также увеличение печени (у 50%) и селезенки. Диурез уменьшен,
в моче существенных изменений нет. Выздоровление медленное (2-4 недели).
Длительно сохраняется апатия, субфебрильная температура,  снижение  тру-
доспособности. Рецидивы возникают у 4-20% больных.
   Лечение. Применяют тетрациклин по 0,2-0,3 г илилевомицетин по  0,5  г
через каждые 6 часов в течение 8-10 дней. Одновременно назначают внутри-
венное вливание 5% раствора глюкозы, комплекс витаминов, по показаниям -
оксигепотерапию, переливание крови, сердечно-сосудистые средства.
   Профилактика. Проводится борьба с КУ-риккетсиозом домашних  животных.
Помещения для скота дезинфицируются 10% раствором хлорной извести. Моло-
ко от больных животных кипятят. В природных очагах рекомендуется  прово-
дить борьбу с клещами, применять отпугивающие средства. Для  специфичес-
кой профилактики лихорадки КУ проводят вакцинацию лиц, контактирующих  с
животными. Больные КУ-лихорадкой не представляют большой  опасности  для
окружающих людей.
   Малярия. Группа трансмиссивных болезней. Характерны  острые  приступы
лихорадки и анемия. Возбудителями малярии являются плазмодии, переносчи-
ками - кровососущие самки комара рода анофелес.
   Источник инфекции - больной человек и паразитопоситель. Болезнь расп-
ространена в странах Юго-Восточной Азии и Африки.
   Симптомы и  течение.  Продолжительность  инкубационного  периода  при
трехдневной малярии 14-20 дней на юге, 7-14 месяцев на севере, при  тро-
пической малярии 8-16 дней. У многих больных нередко появляются  продро-
мальные (начальные) симптомы: слабость, разбитость, ухудшение  аппетита,
сна, познабливание с небольшим повышением температуры, головная боль,  а
также боли в мышцах и суставах. Это продолжается 2-3 дня. Затем наступа-
ет характерный лихорадочный приступ. Типичный приступ начинается с озно-
ба: конечностихолодные, кончик носа и губы  синюшны.  Потрясающий  озноб
через 30-40 минут сменяется жаром.  Температура  повышается  до  4041шС.
Состояние больного ухудшается. Появляется беспокойство, одышка,  сильная
головная боль, головокружение, боль в пояснице, конечностях. Кожа сухая,
часто сероватожелтой окраски, язык обложен белым налетом. Пальпация  жи-
вота болезнена. Спустя 6-12 часов жар сменяется потом. Температура  кри-
тически падает до субнормальной. Наступает межприступная пауза,  продол-
жительность которой связана с периодичностью процесса шизогонии - беспо-
лого размножения в организме человека малярийных паразитов: 1  день  при
3-дневной или 2 дня при 4-дневной малярии.
   Приступы могут возникнуть в любое время суток. Количество пароксизмов
при свежей, первичной малярии достигает 8-12. В одних  случаях  паразиты
погибаюти наступает выздоровление, в других - циркуляция  возбудителя  в
крови продолжается и возможны ранние и поздние рецидивы.
   С первых приступов малярии увеличиваются размеры печени и  селезенки.
Нарастает анемия, лейкопения, нейтропения, увеличивается  СОЭ.  Наиболее
тяжело протекает тропическая малярия, при которой есть  угроза  развития
малярийной комы (тяжелая общая интоксикация, нарушение сознания,  менин-
геальные явления) вследствие воздействия паразитов на центральную  нерв-
ную систему.
   Распознавание. Диагноз  ставится  на  основании  клинико-лабораторных
данных и эпидемиологического анамнеза. У всех больных с  подозрением  на
малярию проводят микроскопическое исследование крови  (толстой  капли  и
мазка). Обнаружение плазмодиев является единственным бесспорным  доказа-
тельством. Применяются и серологические методы исследований (РФА, РНГА).
   Лечение. Направленно на то, чтобы купировать острые приступы, уничто-
жить гаметы - половые клетки малярийных паразитов для прекращения  пере-
дачи инфекции и рецидивов болезни. Используют препараты хинин и 4-амино-
хинолиновые производные (примахин, делагил, фанзимиф и др.)  по  опреде-
ленным схемам.
   Менпнгококковая инфекция. Заболевание, вызываемое менингококком, про-
текающее в различных клинических формах. Во  внешней  среде  возбудитель
погибает быстро, при температуре 55шС-в течение 5 мин, под влиянием  де-
зинфицирующих средств в течение 1-2 мин, чувствителен к пенициллину, ле-
вомицетину, тетрациклинам, сульфаниламидным препаратам.  Источником  ин-
фекции могут быть больные менингококковым менингитом,  бактерионосители.
Заболевшие интенсивно выделяют микробы во внешнюю среду в начальном  пе-
риоде болезни. Носительство менингококков в период выздоровления продол-
жается около 3 недель. Механизм  распространения  инфекции  воздушно-ка-
пельный. Часто болеют дети дошкольного  возраста.  Максимум  заболеваний
приходится на осенне-зимний период.
   Менингококк локализуется главным образом в мягких мозговых оболочках,
вызывая в них гнойное воспаление. В центральную нервную систему проника-
ет или через носоглотку по ходу обонятельных  нервов,  или  гематогенным
путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период от 2 до  10  дней.  Выделяет
локализованные формы, когда возбудитель находится в определенном  органе
(менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы
при распространении инфекции по всему организму (менингококцемия, менин-
гит, менингоэнцефалит); редкие формы  (эндокардит,  полиартрит,  пневмо-
ния).
   Острый назофарингит может быть начальной стадией  гнойного  менингита
или самостоятельным клиническим  проявлением.  При  умеренном  повышении
температуры тела (до 38,5шС), появляются признаки интоксикации и пораже-
ния слизистой оболочки глотки и носа (заложенность носа,  покраснение  и
отечность задней стенки глотки).
   Менингококцемия - менингококковый сепсис начинается внезапно,  проте-
кает бурно. Наблюдается озноб, головная боль, температура тела  поднима-
ется до 40шС и выше. Повышается проницаемость кровеносных сосудов и  че-
рез 5-15 часов от начала болезни  появляется  геморрагическая  сыпь,  от
мелких петехий до крупных кровоизлияний, которые  нередко  сочетаются  с
некрозом кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Симптомы менингита  (см.
ниже) при этой форме отсутствуют. Возможны артриты,  пневмонии,  миокар-
дит, эндокардит. В крови резко выраженный  нейтрофильный  лейкоцитоз  со
сдвигом влево.
   Менингит также развивается остро. Лишь у некоторых больных появляются
начальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание начинается с  озно-
ба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, возбуждения,  двига-
тельного беспокойства. Рано появляется сильнейшая головная  боль,  рвота
без предшествующей тошноты, общая гиперестезия (повышенная кожная,  слу-
ховая, зрительная чувствительность). К концу 1 суток болезни возникают и
нарастают менингеальные симптомы - ригидность затылочных  мышц,  симптом
Кернига - невозможность разогнуть под прямым углом ногу, согнутую в  ко-
лене, и симптом Брудзинского - сгибание ног в коленных суставах при при-
гибании головы к груди.
   Возможны бред, возбуждение, судороги, тремор, у некоторых  поражаются
черепные нервы, у детей грудного возраста может наблюдаться выбухание  и
напряжение родничков. У половины больных на 2-5 день болезни  появляется
обильная герпетическая сыпь, реже петехиальная.  В  крови  нейтрофильный
лейкоцитоз, СОЭ повышена. При правильном лечении выздоровление наступает
на 12-14 день от начала терапии.
   Осложнения: глухота вследствие поражения слухового нерва и внутренне-
го уха; слепота вследствие поражения зрительного  нерва  или  сосудистой
оболочки глаза; водянка головного мозга (потеря сознания, резкая одышка,
тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение  зрачков
и вялая реакция на свет, угасание менингеальных синдромов).
   Лечение. Из этиотропных и патогенетических мероприятий  наиболее  эф-
фективна интенсивная пенициллинотерапия. Эффективны  также  полусинтети-
ческие пенициллины (ампициллин,  оксациллин).  Проводят  дезинтоксикацию
организма, лечение кислородом, витаминами. При появлении симптомов отека
и набухания мозга осуществляют дегидратационную терапию,  способствующую
выведению лишней жидкости из организма. Назначают кортикостероидные пре-
параты. При судорогах - фенобарбитал.
   Профилактика. Раннее выявление и изоляция больных. Выписка из стацио-
нара после  отрицательных  результатов  двукратного  бактериологического
исследования. Ведутся работы по созданию менингококковой вакцины.
   ОРЗ. Острые респираторные заболевания (острые катары дыхательных  пу-
тей). Весьма распространенные заболевания с преимущественным  поражением
дыхательных путей. Вызываются различными этиологическими агентами (виру-
сы, микоплазмы,  бактерии).  Иммунитет  после  перенесенных  заболеваний
строго типоспецифический, например, квирусу гриппа, парагриппа, простого
герпеса, риновирусу. Поэтому один и тот же человек может заболевать ост-
рым респираторным заболеванием до 5-7 раз в течение года. Источником ин-
фекции является человек, больной клинически выраженной или стертой  фор-
мами острого респираторного заболевания. Меньшее значение имеют здоровые
вирусоносители. Передача инфекции происходит  преобладающе  воздушно-ка-
пельным путем. Заболевания встречаются в виде отдельных случаев и эпиде-
мических вспышек.
   Симптомы и течение. ОРЗ характеризуется относительно слабо выраженны-
ми явлениями общей интоксикации, преимущественным поражением верхних от-
делов респираторного тракта и доброкачественным течением. Поражение  ор-
ганов дыхания проявляется в виде ринита, ринофарингита,  фарингита,  ла-
рингита, трахеоларингита, бронхита, пневмонии. Некоторые  этиологические
агенты, кроме этих проявлений, обуславливают  и  ряд  других  симптомов:
конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты при аденовирусных заболеваниях, уме-
ренно выраженные признаки герпетической ангины при энтеровирусных болез-
нях, краснухоподобные экземы при аденовирусных и энтеровирусных  заболе-
ваниях, синдром ложного крупа при инфекции аденовирусных и  парагриппоз-
ных инфекциях. Длительность заболевания при отсутствии пневмонии от  2-3
до 5-8 дней. При пневмонии, которую часто вызывают микоплазмы,  респира-
торно-синцитиальный вирус и аденовирус в сочетании с  бактериальной  ин-
фекцией, заболевание длится 3-4 недели и более, плохо поддается терапии.
   Распознавание. Основной метод - клинический. Ставят  диагноз:  острое
респираторное заболевание (ОРЗ) и дают его расшифровку  (ринит,  ринофа-
рингит, острый ларинготрахеобронхит и тд.). Этиологический диагноз  ста-
вят только после лабораторного подтверждения.
   Лечение. Антибиотики и другие химиотерапевтические препараты неэффек-
тивны, так как не действуют на вирус. Антибиотики  можно  назначать  при
острых  бактериальных  респираторных  заболеваниях.  Лечение  чаще  осу-
ществляется дома. На  время  лихорадочного  периода  рекомендуется  пос-
тельный режим. Назначают симптоматические средства, жаропонижающие и тд.
   Профилактика. Для специфической - применяется вакцина. Для  профилак-
тики гриппа А можно использовать ремантадин.
   Орннтоз. Острая инфекционная болезнь из группы гриппов.  Характеризу-
ется лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, нервной  систе-
мы, увеличением печени и селезенки. Резервуар и источник заражения - до-
машние и дикие птицы. В настоящее время возбудитель орнитоза выделен бо-
лее чем от 140 видов птиц. Наибольшее эпидемиологическое значение  имеют
домашние и комнатные птицы, особенно городские голуби. На долю професси-
ональных заболеваний приходится 2-5% общего числа заболевших.  Заражение
происходит воздушным путем, однако у 10% больных отмечается пищевое  ин-
фицирование. Возбудитель орнитоза относится к хламидиям, во внешней сре-
де сохраняется до 2-3 недель. Устойчив  к  сульфаниламидным  препаратам,
чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и макролидам.
   Силттолш и течение. Инкубационный период колеблется от 6 до 17  дней.
По клинической картине выделяют типичную и атипичную  (менингопневмония,
серозный менингит, орнитоз без поражения легких) формы. Помимо  острого,
могут развиваться хронические процессы.
   Пневмонические формы. Начинаются с симптомов  общей  интоксикации,  к
которым лишь позднее присоединяются признаки поражения органов  дыхания.
Озноб сопровождается повышением температуры тела выше 39 "С,  появляются
сильная головная боль в лобно-теменной области, боли в  мышцах  спины  и
конечностей; нарастают общая слабость, адинамия, исчезает аппетит. У не-
которых наблюдаются рвота, носовые кровотечения.  На  2-4  день  болезни
возникают признаки поражения легких, выраженные не очень резко. Наблюда-
ется сухой кашель, иногда колющие боли в  груди,  одышки  не  бывает.  В
дальнейшем выделяется небольшое количество слизистой или  слизисто-гной-
ной вязкой мокроты (у 15% больных с примесью крови). В начальном периоде
болезни отмечаются бледность кожных покровов, брадикардия, понижение ар-
териального давления, приглушение тонов сердца.  При  рентгенологическом
исследовании выявляется поражение нижних долей легких. Остаточные  изме-
нения в них держатся довольно долго. Во  время  выздоровления,  особенно
после тяжелых форм орнитоза, длительно  сохраняются  явления  астении  с
резко сниженным АД, вегетососудистые нарушения.
   Осложнения: тромбофлебиты, гепатиты, миокардиты, иридоциклиты, тирео-
идиты. Распознавание орнитоза возможно на основании клинических данных с
учетом эпидемиологических предпосылок.
   Лечение. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклиновой группы,  ко-
торые в 3-5 раз активнее, чем левомицетин.  Суточные  дозы  тетрациклина
колеблются от 1,2 до 2 г. При современных  методах  лечения  летальность
менее 1%. Возможны рецидивы и переход  в  хронические  процессы  (10-15%
случаев).
   Профилактика. Борьба с орнитозом среди домашних  птиц,  регулирование
численности голубей, ограничение контакта с ними.  Специфическая  профи-
лактика не разработана.
   Оспа натуральная. Относится к карантинным инфекциям,  характеризуется
общей интоксикацией, лихорадкой,  пустулопапулезной  сыпью,  оставляющей
рубцы. Возбудитель, обнаруживаемый в содержимом оспин, относится к виру-
сам, содержит ДНК, хорошо размножается в культуре тканей  человека,  ус-
тойчив к низкой температуре и высушиванию. Заболевший представляет опас-
ность с первых дней болезни до  отпадания  корок.  Передача  возбудителя
происходит в основном воздушно-капельным  и  воздушно-пылевым  путем.  В
настоящее время оспа ликвидирована во всем мире.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится 10-12 дней, реже  7-8
дней. Начало болезни острое: озноб или познабливание с быстрым повышени-
ем температуры тела до 39-40шС и выше. Покраснение лица,  конъюнктивы  и
слизистых оболочек рта и глотки. С 4 дня болезни, одновременно с пониже-
нием температуры тела и некоторым улучшением больного, появляется истин-
ная сыпь на лице, затем на туловище и на конечностях. Она имеет характер
бледно-розовых пятен, которые превращаются в папулы темно-красного  цве-
та. В центре папул через 2-3 дня появляются пузырьки.  Одновременно  или
раньше появляется сыпь на слизистых оболочках, где везикулы быстро прев-
ращаются в эрозии и язвы, вследствие чего возникают боли  и  затруднение
при жевании, глотании,  мочеиспускании.  С  7-8  дня  болезни  состояние
больного еще больше ухудшается, температура тела достигает 39-40шС, сыпь
нагнаивается, содержимое везикул сначала  мутнеет,  а  затем  становится
гнойным. Иногда отдельные пустулы сливаются,  вызывая  болезненный  отек
кожных покровов. Состояние тяжелое, сознание спутанное,  бред.  Тахикар-
дия, артериальное гипотония, одышка, изо рта зловонный запах.  Печень  и
селезенка увеличены. Могут появиться разнообразные вторичные осложнения.
К 10-14 дню пустулы подсыхают, на их  месте  образуются  желтовато-бурые
корки. Болезненность и отек кожи уменьшаются, но зуд кожи усиливается  и
становится мучительным. С конца 3 недели корки отпадают, оставляя на всю
жизнь беловатые рубчики.
   Осложнения: специфические энцефалиты, менингоэнцефалиты, ириты, кера-
титы, панофтальмиты и неспецифические пневмонии,  флегмоны,  абсцессы  и
др. С применением анитибиотиков вторичные осложнения  стали  встречаться
значительно реже.
   Распознавание. Для экстренной диагностики содержимое оспин  исследуют
на присутствие вируса при помощи РНГА, в  которой  используются  бараньи
эритроциты, сенсибилизированные противооспенными антителами. При положи-
тельных результатах обязательным этапом служит выделение  возбудителя  в
куриных эмбрионах или в культуре клеток с последующей идентификацией ви-
руса. Окончательный ответ можно получить через 5-7 дней.
   Лечение. Терапевтическая эффективность противооспенного гаммаглобули-
на (3-6 мл внутримышечно) и метисазона (0,6 г 2 раза в  день  в  течение
4-6 сут.) низкая. Для профилактики и лечения вторичной гнойной  инфекции
назначают антибиотики (оксалин, метициллин,  эритромицин,  тетрациклин).
Режим постельный. Уход за полостью рта (промывание 1% раствора гидрокар-
боната натрия, перед едой 0,1-0,2  г  анестезина).  В  глаза  закапывают
15-20% раствор сульфацила-натрия. Элементы сыпи смазывают 5-10%  раство-
ром перманганата калия. При среднетяжелых формах  летальность  достигает
5-10%, при сливной - около 50%.
   Профилактика. Основа - оспопрививание. В настоящее время  в  связи  с
ликваидацией оспы оспопрививание не проводится.
   Паратиф А и В. Острые инфекционные болезни,  которые  по  клинической
картине сходны с брюшным тифом. Возбудители - подвижные бактерии из рода
сальмонелл, устойчивые во  внешней  среде.  Дезинфицирующие  средства  в
обычны-v концентрациях убивают их через  несколько  минут.  Единственным
источником заражения при паратифе А являются больнные и  бактериовыдели-
тели, а при паратифе В им могут быть и животные (крупный рогатый скот  и
др.).  Пути  передачи  чаще  фекально-оральный,  реже  контактно-бытовой
(включая мушиный).
   Подъем заболеваемости начинается с июля, достигая максимума в сентяб-
ре-октябре, носит эпидемический характер. Восприимчивость высокая  и  не
зависит от возраста и пола.
   Симптомы и течение. Паратиф А и В, как правило, начинается постепенно
с нарастания признаков интоксикации (повышение температуры, возрастающая
слабость), присоединяются диспепсические явления (тошнота, рвота, жидкий
стул), катаральные (кашель, насморк), розеолезно-папулезная сыпь  и  яз-
венные поражения лимфатической системы кишечника.
   Особенности клинических проявлений при паратифе А. Заболевание обычно
начинается более остро, чем паратиф В, инкубационный период от  1  до  3
недель. Сопровождается диспепсическими расстройствами и катаральными яв-
лениями, возможно покраснение лица, герпес. Сыпь, как правило, появляет-
ся на 4-7 день болезни, часто обильная. В течение болезни обычно  бывает
несколько волн подсыпаний. Температура  ремиттирующая  или  гектическая.
Селезенка увеличивается редко. В периферической крови часто  наблюдается
лимфопения, лейкоцитоз, сохраняются эозинофилы.  Серологические  реакции
часто отрицательные. Большая возможность  возникновения  рецидивов,  чем
при паратифе В и брюшном тифе.
   Особенности клинических проявлений паратифа В.  Инкубационный  период
значительно короче, чем при паратифе А.
   Клиническое течение отличается большим  разнообразием.  При  передаче
инфекции через воду наблюдается постепенное начало болезни, относительно
легкое его течение.
   Когда сальмонелла проникает вместе с пищей и происходит ее  массивное
поступление в организм, преобладают желудочно-кишечные явления  (гастро-
энтерит) с последующим развитием и распространением процесса  на  другие
органы. При паратифе В чаще, чем при паратифе А и брюшном тифе, наблюда-
ются легкие и среднетяжелые формы болезни. Развитие рецидивов  возможно,
но реже. Сыпь может отсутствовать или, напротив, быть обильной, разнооб-
разной, появиться рано (4-7 день болезни), селезенка и печень увеличива-
ются раньше, чем при брюшном тифе.
   Лечение. Должно быть комплексным, включающим уход, диету, этиотропные
и патогенетические средства, а по показаниям - иммунные и  стимулирующие
препараты. Постельный режим до 6-7 дня нормальной температуры, с 7-8 дня
разрешается сидеть, а с 10-11 ходить. Пища легкоусвояемая, щадящая желу-
дочно-кишечный тракт.
   В период лихорадки ее готовят на пару или дают в протертом виде (стол
N 4а). Среди препаратов специфического действия ведущее  место  занимает
левомицетин (дозировка по 0,5 г 4 раза в сутки)  до  10  дня  нормальной
температуры. Для повышения эффективности этиотропной терапии, в основном
с целью предупреждения рецидивов и формирования хронического бактериовы-
делительства, ее рекомендуют проводить в процессе со средствами,  стиму-
лирующими защитные силы организма и повышающими специфическую и неспеци-
фическую резистентность (тифо-паратифозная В вакцина).
   Профилактика. Сводится к общесанитарным мероприятиям:  улучшению  ка-
чества водоснабжения, санитарной очистке населенных мест и  канализации,
борьбе с мухами идр.
   Диспансерное наблюдение за перенесшими паратиф проводится в течение 3
месяцев.
   Паротит эпидемический (свинка). Вирусное заболевание с общей интокси-
кацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко  пораже-
нием других железистых органов и нервной системы.  Возбудитель  -  вирус
сферической формы, обладающий тропизмом к железистой и  нервной  тканям.
Мало устойчив к физическим и химическим факторам. Источником заболевания
является больной человек. Заражение происходит капельным путем, не  иск-
лючена возможность контактного пути  передачи.  Вирус  обнаруживается  в
слюне в конце инкубационного периода на 3-8 день, после  чего  выделение
вируса прекращается. Вспышки нередко носят локальный характер.
   Симптомы и течение. Инкубационный период чаще 15-19 дней. Имеется ко-
роткий продромальный (начальный) период, когда отмечается слабость,  не-
домогание, боли в мышцах, головная боль, познабливание,  нарушение  сна,
аппетита. С развитием воспалительных изменений в слюнной железе  появля-
ются признаки ее поражения (сухость во рту, боль в области уха, усилива-
ющаяся при жевании, разговоре). Заболевание может протекать как  в  лег-
кой, так и в тяжелой форме.
   В зависимости от этого температура может быть от  субфебрильных  цифр
до 40 С, интоксикация также зависит от степени тяжести. Характерное про-
явление болезни - поражение слюнных желез, чаще околоушных. Железа  уве-
личивается, появляется болезненность при пальпации, которая особенно вы-
ражена впереди уха, позади мочки уха и в области сосцевидного  отростка.
Большое диагностическое значение  имеет  симптом  Мурсона-воспалительная
реакция в области выводного протока пораженной околоушной  железы.  Кожа
над воспаленной железой напряжена, лоснится, припухлость может распрост-
раняться на шею. Увеличение железы продолжается  обычно  3  дня,  макси-
мальная припухлость держится 2-3 дня. На  этом  фоне  могут  развиваться
различные, порой тяжелые осложнения: менингит, менингоэнцефалит,  орхит,
панкреатит, лабиринтит, артрит, гломерулонефрит.
   Лечение. Постельный режим в течение 10 дней. Соблюдение  молочно-рас-
тительной диеты, ограничение белого хлеба, жиров, грубой клетчатки  (ка-
пусты).
   При орхитал назначается суспензорий, преднизолон 5-7 дней но схеме.
   При менингите применяются кортикостероидные препараты, проводят  люм-
бальные пункции, внутривенно вводят 40 % раствор Уротропина. При развив-
шемся остром панкреатите назначается жидкая щадящая диета, атропин,  па-
паверин, холод на живот, при рвоте - аминазин и препараты,  ингибирующие
ферменты - гордокс, контрикал трасилол.
   Прогноз благоприятный.
   Профилактика. В детских учреждениях при выявлении случаев эпидемичес-
кого паротита устанавливается карантин на 21 день, активное  медицинское
наблюдение. Дети, имевшие контакт с больными паротитом, не допускаются в
детские учреждения с 9 дня инкубационного периода  по  21,  им  вводится
плацентарный гамма-глобулин. Дезинфекция в очагах не производится.
   Пищевые токснконнфекции. Полиэтиологическое заболевание,  возникающее
при попадании в организм вместе с пищей микробных  агентов  и  (или)  их
токсинов. Для болезни типично острое начало,  бурное  течение,  симптомы
общей интоксикации и поражения органов пищеварения. Возбудители - стафи-
лококковые энтеротоксины типа А, В, С, Д, Е, сальмонеллы, шигеллы,  эше-
рихии, стрептококки, споровые  анаэробы,  споровые  аэробы,  галофильные
вибрионы.  Механизм  передачи  фекально-оральный.  Источник  инфекции  -
больной человек или бактерионоситель, а также больные животные и  бакте-
риовыделители. Болезнь может протекать как в виде спорадических случаев,
так и вспышек. Заболеваемость регистрируется в течение  всего  года,  но
несколько увеличивается в теплое время.
   Симптомы и течение. Инкубационный период короткий - до нескольких ча-
сов. Отмечается озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная
рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно  в  подвздошных  и
околопупочной областях.
   Присоединяется частый, жидкий стул иногда с примесью слизи.  Наблюда-
ются явления интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, сни-
жение аппетита.
   Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык обложен, сухой.
   Распознавание. Диагноз пищевых инфекционных  отравлений  ставится  на
основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лаборатор-
ных исследований. Решающее значение имеют результаты бактериологического
исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка.
   Лечение. Для удаления инфицированных продуктов и их токсинов  необхо-
димо промывание желудка, дающее наибольший эффект в первые часы  заболе-
вания. Однако при тошноте и рвоте эта процедура может  проводиться  и  в
более поздние сроки. Промывание проводят 2 % раствором бикарбоната  нат-
рия (питьевая сода) или 0,1 % раствором пермапганата калия до отхождения
чистых вод. С целью дезинтоксикации и восстановления водного баланса ис-
пользуют солевые  растворы:  трисоль,  квартасоль,  регидрон  и  другие.
Больному дают обильное питье небольшими дозами.  Важное  значение  имеет
лечебное питание. Из рациона  исключают  продукты,  способные  оказывать
раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Рекомендуется  хорошо
проваренная, протертая, неострая пища. Для коррекции и компенсации пище-
варительной недостаточности необходимо применять ферменты  и  ферментные
комплексы - пепсин, панкреатин, фестал и др. (7-15 дней). Для восстанов-
ления нормальной микрофлоры кишечника показано назначение колибактерина,
лактобактерина, бификола, бифидумбактерина.
   Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил на  предприя-
тиях общественного питания,  пищевой  промышленности.  Раннее  выявление
лиц, болеющих ангинами, пневмониями, гнойничковыми  поражениями  кожи  и
другими инфекционными болезнями, бактериовыделителей. Важен ветеринарный
контроль за состоянием молочных ферм и здоровьем коров  (стафилококковые
маститы, гнойничковые заболевания).
   Рожа. Инфекционное заболевание с общей интоксикацией организма и вос-
палительным поражением кожи. Возбудитель - рожистый стрептококк,  устой-
чив вне организма человека, хорошо переносит высушивание и низкую темпе-
ратуру, погибает при нагревании до 56шС в течение 30 мин. Источником за-
болевания является больной и носитель. Контагиозность (заразность)  нез-
начительная. Заболевание регистрируется в виде отдельных случаев.  Зара-
жение происходит в основном при  нарушении  целости  кожи  загрязненными
предметами, инструментами или руками.
   По характеру поражения различают:
   1) эритематозную форму в виде покраснения и отечности кожи; 2) гемор-
рагическую форму с явлениями проницаемости кровеносных сосудов и их кро-
воточивости; 3) буллезную форму с пузырями на воспаленной  коже,  напол-
ненными серозным экссудатом.
   По степени интоксикации выделяют - легкую, среднетяжелую, тяжелую. По
кратности - первичную, рецидивирующую, повторную.
   По распространенности местных проявлений - локализованную (нос, лицо,
голова, спина и тд.), блуждающую (переходящую с одного места на  другое)
и метастатическую.
   Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 5 дней.  Начало  бо-
лезни острое, внезапное. В первые сутки более  выражены  симптомы  общей
интоксикации (сильная головная боль,  озноб,  общая  слабость,  возможна
тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40шС).
   Эритематозная форма. Через 6-12 часов от начала заболевания появляет-
ся чувство жжения, боль распирающего характера, на  коже  -  покраснение
(эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко  от-
деляется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в  об-
ласти очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоточечные  крово-
излияния, то говорят об эритематозногеморрагической форме рожи. При бул-
лезной роже на фоне эритемы в различные сроки после ее появления образу-
ются буллезпые элементы - пузыри, содержащие светлую и  прозрачную  жид-
кость. Позднее они спадают, образуя плотные бурые  корки,  отторгающиеся
через 2-3 недели. На месте пузырей могут образоваться эрозии и трофичес-
кие язвы. Все формы рожи сопровождаются поражением лимфатической системы
- лимфаденитом, лимфангитом.
   Первичная рожа чаще локализуется па лице, рецидивирующая - на  нижних
конечностях. Различают ранние рецидивы (до 6 месяцев) и поздние (свыше 6
месяцев). Развитию их способствуют сопутствующие заболевания. Наибольшее
значение имеют хронические воспалительные очаги, заболевания лимфатичес-
ких и кровеносных сосудов нижних конечностей (флебит, тромбофлебит,  ва-
рикозное расширение вен); заболевания с выраженным аллергическим  компо-
нентом (бронхиальная астма, аллергический ринит), заболевания кожи  (ми-
козы, периферические язвы). Рецидивы возникают и в  результате  действия
неблагоприятных профессиональных факторов.
   Длительность заболевания, местные проявления эритематозной рожи  про-
ходят к 5-8 дню болезни, при других формах могут держаться  более  10-14
дней. Остаточные проявления рожи - пигментация,  шелушение,  пастозность
кожи, наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов. Возможно
развитие лимфостаза, приводящее к слоновости конечностей.
   Лечение. Зависит от формы болезни, ее кратности,  степени  интоксика-
ции, наличия осложнений. Этиотропная терапия: антибиотики пенициллиново-
го ряда в среднесуточных дозировках (пенициллин, тетрациклин,  эритроми-
цин или олеандомицип, олететрип и др.). Менее эффективны препараты суль-
фаниламидов, комбинированные химиопрепараты (бактрим, септин, бисептол).
Курс лечения составляет обычно 8-10 дней. При частых  упорных  рецидивах
рекомендуют цепорин, оксациллин,  ампициллип  и  метициллин.  Желательно
проведение двух курсов антибиотикотерапии со сменой препаратов (интерва-
лы между курсами 7-10 дней). При  часто  рецидивирующей  роже  применяют
кортикостероиды в суточной дозировке 30 мг. При стойкой инфильтрации по-
казаны нестероидные противовоспалительные средства - хлотазол, бутадион,
реопирин и др. Целесообразно назначение  аскорбиновой  кислоты,  рутина,
витаминов группы В. Хорошие результаты дает аутогемотерапия.
   Востром периоде болезни на очаг воспаления показано  назначение  УФО,
УВЧ с последующим применением озокерита (парафина) или нафталана.  Мест-
ное лечение неосложненной рожи проводят лишь  при  ее  буллезной  форме:
надрезают буллу у одного из краев и на очаг воспаления прикладывают  по-
вязки с раствором риванола, фурацилина. В последующем назначают  повязки
с эктерицином, бальзамом Шостаковского, а  также  марганцево-вазелиновые
повязки. Местное лечение чередуется с физиотерапевтическими процедурами.
   Прогноз благоприятный.
   Профилактика рожи у лиц, подверженных этой болезни, трудна и  требует
тщательного лечения сопутствующих заболеваний кожи, периферических сосу-
дов, а также санации очагов хронической стрептококковой  инфекции.  Рожа
не дает иммунитета, отмечается особая повышенная  чувствительность  всех
переболевших.
   Сибирская язва. Острое инфекционное заболевание из  группы  зоонозов,
характеризующееся лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, инток-
сикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и  септичес-
кой формы. Возбудителем является аэробная бактерия - неподвижная,  круп-
ных размеров палочка с обрубленными концами. Вне  организма  человека  и
животных образует споры, которые отличаются большой устойчивостью к  фи-
зико-химическим воздействиям. Источник бактерий сибирской язвы - больные
или павшие животные. Заражение человека чаще  осуществляется  контактным
путем (при разделке туш животных, обработке шкур и т.п.) и при  употреб-
лении в пищу продуктов, загрязненных спорами, а также через воду, почву,
меховые изделия и т. д.
   Симптомы и течение. Болезнь поражает чаще всего кожу, реже - внутрен-
ние органы.
   Инкубационный период от 2 до 14 дней.
   При кожной форме (карбункулезной) наиболее подвержены поражению  отк-
рытые участки тела. Тяжело протекает болезнь при расположении  карбунку-
лов в области головы, шеи, слизистых оболочек рта и носа. Бывают единич-
ные и множественные карбункулы. Сначала (на месте входных ворот микроба)
появляется пятно красноватого цвета, зудящее, похожее на укус  насекомо-
го. В течение суток кожа заметно уплотняется, зуд усиливается,  переходя
нередко в жжение, на месте пятнышка развивается везикула -  пузырь,  на-
полненный серозным содержимым, затем кровью.  Больные  при  расчесывании
срывают пузырек и образуется язва с черным дном. С этого момента отмеча-
ется подъем температуры, головная боль, расстройство аппетита. Края язвы
с момента вскрытия начинают  припухать,  образуя  воспалительный  валик,
возникает отек, который начинает быстро распространяться. Дно  язвы  все
более западает, а по краям образуются "дочерние" везикулы  с  прозрачным
содержимым. Такой рост язвы продолжается 5-6 дней. К концу первых  суток
язва достигает размера 8-15 мм и с этого момента называется сибиреязвен-
ным карбункулом. Своеобразие сибиреязвенного карбункула  состоит  в  от-
сутствии болевого синдрома в зоне некроза и  в  характерной  трехцветной
окраске: черный цвет в центре (струп), вокруг - узкая  желтовато-гнойная
кайма, далее - широкий багровый вал.  Возможно  поражение  лимфатической
системы (лимфаденит).
   При благополучном течении болезни спустя 5-6 дней температура  снижа-
ется, улучшается общее самочувствие, уменьшается отек, лимфангоит и лим-
фаденит угасают, струп отторгается, рана заживает с образованием  рубца.
При неблагоприятном течении развивается  вторичный  сепсис  с  повторным
подъемом температуры, значительным ухудшением общего состояния, усилени-
ем головной боли, нарастанием тахикардии, появлением на  коже  вторичных
пустул. Могут быть кровавая рвота и понос. Не исключен летальный исход.
   При кишечной форме  (алиментарном  сибиреязвенном  сепсисе)  токсикоз
развивается с первых часов заболевания. Появляется резкая слабость, боли
в животе, его вздутие, рвота, кровавый понос. Состояние  больного  прог-
рессирующе ухудшается. На коже возможны вторичные пустулезные и геморра-
гические высыпания. Вскоре наступает беспокойство, одышка, цианоз.  Воз-
можен менингоэнцефалит. Больные погибают от нарастающей сердечной недос-
таточности через 3-4 дня от начала болезни.
   Легочная форма сибирской язвы характеризуется бурным началом:  озноб,
резкое повышение температуры, боль и чувство стеснения в груди, кашель с
пенистой мокротой, стремительно нарастающие явления общей  интоксикации,
недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
   Клинически и рентгенологически определяется бронхопневмония и  выпот-
ной геморрагический плеврит. Смерть наступает на 2-3 сутки в  результате
отека легких и коллапса.
   Септическая форма протекает очень бурно и заканчивается летальным ис-
ходом.
   Лечение. Независимо от клинической формы болезни лечение  состоит  из
патогенетической и  этиотропной  терапии  (использование  специфического
противосибиреязвенного глобулина и антибиотиков пенициллинового  ряда  и
полусинтетических).
   Прогноз при кожных формах сибирской язвы благоприятен. При  септичес-
ких случаях сомнителен, даже при рано начатом лечении.
   Профилактика. Правильная организация ветеринарного надзора,  проведе-
ние вакцинации домашних животных. В случае гибели животных от  сибирской
язвы туши животных должны сжигаться, а продукты питания,  полученные  от
них, уничтожаться. По эпидемическим показаниям проводится вакцинация лю-
дей СТИ-вакциной. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или
людьми, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель.
   Скарлатина.  Острое  стрептококковое  заболевание  с   ме-пкоточечной
сыпью, лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной,  тахикардией.  Возбуди-
тель - токсигенный стрептококк группы А.  Источником  инфекции  является
больной человек, наиболее опасный в первые дни болезни. Чаще болеют дети
до 10 лет. Заболеваемость повышается и осенне-зимний период.
   Симптомы и течение. Инкубационный период обычно длится 2-7 дней.  За-
болевание начинается остро. Повышается температура тела,  присоединяется
выраженное недомогание, головная боль, боль в горле при глотании, озноб.
Типичным и постоянным симптомом является ангина: яркие покраснение зева,
увеличение лимфатических узлов, а также миндалин, на поверхности которых
нередко обнаруживается налет. К концу 1, началу 2 суток  появляются  ха-
рактерные экзантемы (ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь,  кото-
рая сгущается в местах естественных складок кожи).  Лицо  яркокрасное  с
бледным носогубным треугольником, но краям которого можно различить мел-
коточечную сыпь. На сгибах конечностей нередки  точечные  кровоизлияния.
Сыпь может иметь цид мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым
(милиарная сыпь). У некоторых больных бывает кожный зуд.  Сыпь  держится
от 2 до 5 дней, а затем бледнеет, одновременно снижается температура те-
ла. На второй неделе начинается пластинчатое  поражение  кожи,  наиболее
выраженное на сгибах рук (мелко - и крупноотрубчатое). Язык и начале бо-
лезни обложен, очищается ко 2  дню  и  принимает  характерный  вид  (яр-
ко-красный или "малиновый" язык).
   Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается  тахикардия,  уме-
ренное приглушение тонов сердца. Отмечается повышенная ломкость сосудов.
В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, СОЭ
повышена. Типично увеличение числа эозинофилов к концу 1 - началу 2  не-
дели болезни. Лимфатические узлы увеличены, болезнены. Возможно увеличе-
ние печени, селезенки.
   В среднем заболевание продолжается от 5 до 10 дней. Может протекать в
типичной и атипичной форме. Стертые формы характеризуются слабо выражен-
ной симптоматикой, а токсические и геморрагические явления кровоточивос-
ти протекают с выступающим на первый план синдромом токсикоза  (отравле-
ния): потеря сознания, судороги, почечная и сердечно-сосудистая недоста-
точность.
   Осложнения: лимфаденит, отит, мастоидит,  нефрит,  отогенный  абсцесс
мозга, ревматизм, миокардит.
   Лечение. При наличии соответствующих условий - на дому.  Госпитализа-
ция по эпидемическим и клиническим показаниям. Постельный режим в  тече-
ние 5-6 дней. Проводят антибиотикотерапию препаратами группы пенициллина
в среднесуточных дозировках, витаминотерапию (витамины групп В,  С,  Р),
дезинтоксикацию (гемодез, 20 % раствор глюкозы с витаминами). Курс лече-
ния антибиотиками 5-7 дней.
   Профилактика. Изоляция больных. Исключение контакта  выздоравливающих
с вновь поступившими в больницу. Выписка из стационара не ранее  10  дня
болезни. Детские учреждения разрешается посещать после 23 дней с момента
заболевания. В квартире, где находится больной, должна проводиться регу-
лярная дезинфекция. Накладывается карантин на 7  дней  для  не  болевших
скарлатиной после их разобщения с больным.
   Столбняк. Острое инфекционное заболевание  с  гипертонусом  скелетных
мышц, периодически наступающими  судорогами,  повышенной  возбудимостью,
явлениями общей интоксикации, высокой летальностью.
   Возбудитель заболевания - крупная анаэробная палочка. Эта форма  мик-
роорганизма способна вырабатывать  сильнейший  токсин  (яд),  вызывающий
усиление секреции в нервно-мышечных  соединениях.  Микроорганизм  широко
распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является  час-
тым безвредным обитателем кишечника многих домашних  животных.  Источник
инфекции - животные, фактор передачи - почва.
   Симптомы и течение. Инкубационный период в среднем 5-14 дней. Чем  он
меньше, тем тяжелее протекает заболевание. Болезнь начинается с неприят-
ных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание мышц вокруг  ра-
ны); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность,  пони-
жение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная  температура.  Из-за
судорог жевательных мышц (тризм) больному трудно  раскрыть  рот,  иногда
даже невозможно.
   Спазм глотательных мышц вызывает  появление  на  лице  "сардонической
улыбки", а также затрудняет глотание.  Эти  ранние  симптомы  характерны
только для столбняка.
   Позднее развивается ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины  с
усилением болей в спине: человек вынужден лежать в типичном положении  с
запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной  частью
тела. К 3-4 дню наблюдается напряжение мышц живота: ноги вытянуты,  дви-
жения в них резко ограничены, движения рук  несколько  свободнее.  Из-за
резкого напряжения мышц живота и диафрагмы дыхание поверхностное и  уча-
щенное.
   Из-за сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефека-
ция. Появляются общие судороги продолжительностью от  нескольких  секунд
до минуты и более различной  частоты,  спровоцированные  часто  внешними
раздражителями (прикосновение к кровати и т.п.). Лицо больного синеет  и
выражает страдание. Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич
сердечной деятельности и дыхания. Сознание в течение всей болезни и даже
во время судорог сохранено. Столбняк  обычно  сопровождается  повышением
температуры и постоянной потливостью (во многих случаях от присоединения
пневмонии и даже сепсиса). Чем выше температура, тем хуже прогноз.
   При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжа-
ются 3-4 недели и более, но обычно на  10-12  день  самочувствие  значи-
тельно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может  наблюдаться
общая слабость,  скованность  мышц,  слабость  сердечно-сосудистой  дея-
тельности.
   Осложнения: пневмония, разрыв мышц, компрессионный перелом  позвоноч-
ника.
   Лечение столбняка комплексное. 1. Хирургическая  обработка  раны.  2.
Обеспечение полного покоя больному. 3.  Нейтрализация  циркулирующего  в
крови токсина. 4. Уменьшение или снятие судорожного синдрома. 5. Предуп-
реждение и лечение осложнений, в особенности  пневмонии  и  сепсиса.  6.
Поддержание нормального газового  состава  крови,  кислотно-щелочного  и
водно-электролитного балансов. 7. Борьба с гипертермией. 8.  Поддержание
адекватной сердечно-сосудистой  деятельности.  9.  Улучшение  вентиляции
легких. 10. Правильное питание больного. II. Контроль за функциями орга-
низма, тщательный уход за больным.
   Проводят радикальное иссечение краев раны, создавая хороший отток,  с
профилактической целью назначаются антибиотики (бензилпенициллин,  окси-
тетрациклин). Непривитым проводят активно-пассивную  профилактику  (АПП)
путем введения в разные участки тела 20  ЕД  столбнячного  анатоксина  и
3000 ME противостолбнячной сыворотки. Привитым лицам вводится только  10
ЕД столбнячного анатоксина. В последнее время  используют  специфический
гаммаглобулин, полученный от доноров (доза препарата с целью профилакти-
ки - 3 мл однократно внутримышечно, для лечения - б мл однократно).  Ад-
сорбированный столбнячный анатоксин вводят внутримышечно 3 раза  по  0,5
мл через 3-5 дней. Все перечисленные препараты  служат  средствами  воз-
действия на циркулирующий в крови токсин. Центральное место в  интенсив-
ной терапии столбняка занимает уменьшение или полное снятие тонических и
тетанических судорог. С этой целью  используют  пейролептики  (аминазин,
пролазил, дроперидол) и транквилизаторы. Для ликвидации судорог в  тяже-
лой форме используют миорелаксанты (тубарип,  диплацин).  Лечение  дыха-
тельной недостаточности обеспечивается  хорошо  разработанными  методами
дыхательной реанимации.
   Прогноз. Летальность при столбняке очень высока, прогноз серьезен.
   Профилактика. Плановая иммунизация населения столбнячным анатоксином.
Предупреждение травматизма на производстве и в быту.
   Сыпной тиф. Болезнь вызывается риккетсиями Провачека, отличается цик-
лическим течением с лихорадкой, тифозным состоянием, своеобразной сыпью,
а также поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.
   Источник инфекции - только больной человек, от  которого  платяные  и
головные вши, насосавшись крови, содержащей риккетсии, передают их  здо-
ровому человеку. Человек заражается при расчесывании мест укусов, втирая
экскременты вшей в кожу. При самом укусе вшей заражение  не  происходит,
так как в их слюнных железах возбудитель сыпного тифа отсутствует. Восп-
риимчивость людей к сыпному тифу достаточно высока.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится 12-14 дней. Иногда  в
конце инкубации отмечаются небольшая головная боль, ломота в теле, пози-
абливапие.
   Температура тела повышается с небольшим ознобом и уже ко 2-3 дню  ус-
танавливается на высоких цифрах (38-39шС), иногда она  достигает  макси-
мальной величины к концу 1 суток. В дальнейшем лихорадка имеет  постоян-
ный характер с небольшим понижением на 4, 8, 12 день болезни. Рано появ-
ляются резкая головная боль, бессонница, быстро  наступает  упадок  сил,
больной возбужден (разговорчив, подвижен). Лицо красное, одутловатое. На
конъюнктиве глаз иногда видны мелкие кровоизлияния. В зеведиффузная  ги-
перемия, на мягком небе могут появиться точечные геморрагии. Язык сухой,
не утолщен, обложен серовато-коричневым налетом, иногда с трудом высовы-
вается. Кожа сухая, горячая на ощупь, в первые дни  потоотделения  почти
не бывает. Наблюдаются ослабление  сердечных  тонов,  учащение  дыхания,
увеличение печени и селезенки (с 3-4 дня болезни). Один  из  характерных
признаков - сыпнотифозная экзантема. Сыпь появляется на 4-5 день  болез-
ни. Она множественная, обильная, расположена преимущественно на коже бо-
ковых поверхностей груди и живота, на сгибе рук,  захватывает  ладони  и
стопы, никогда не бывает на лице. Высыпание  происходит  в  течение  2-3
дней, в дальнейшем постепенно исчезает (через 78 дней), оставляя на  не-
которое время пигментацию. С началом высыпания состояние больного  ухуд-
шается. Резко усиливается интоксикация. Возбуждение сменяется  угнетени-
ем, заторможенностью. В это время может развиваться коллапс:  больной  в
прострации, кожа покрыта холодным потом, пульс частый, тоны сердца  глу-
хие.
   Выздоровление характеризуется снижением температуры тела,  ускоренным
лизисом на 8-12 день болезни,  постепенным  уменьшением  головной  боли,
улучшением сна, аппетита, восстановлением деятельности внутренних  орга-
нов.
   Лечение. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклиновой группы,  ко-
торые назначают по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки. Можно использовать  левоми-
цетин. Антибиотики дают до 2 дня  нормальной  температуры,  длительность
курса обычно 4-5 дней. Для дезинтоксикации вводят 5 %  раствор  глюкозы.
Применяют оксигенотерапию. При резком возбуждении показаны  барбитураты,
хлоралгидрат. Большое значение имеют полноценное питание и витаминотера-
пия. Важную роль играет правильный уход за больным (полный покой, свежий
воздух, удобная постель и белье, ежедневный туалет кожи и полости рта).
   Профилактика. Ранняя  госпитализация  больных.  Санитарная  обработка
очага. Наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным, проводится 25
дней с ежедневной термометрией.
   Туляремия. Зоонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характе-
ризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Воз-
будитель заболевания - мелкая бактерия. При нагревании до 60шС  погибает
через 5-10 минут. Резервуары палочки туляремии - зайцы, кролики, водяные
крысы, полевки. В природных очагах периодически возникают эпизоотии.
   Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте  с  жи-
вотными (охота), или через зараженные пищевые продукты и воду, реже  ас-
пирационным путем (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте
хлеба), кровососущими насекомыми (слепень, клещ, комар и др.).
   Симптомы и течение. Инкубационный период от нескольких часов  до  3-7
дней. Различают бубонную, легочную и генерализованную  (распространенную
по организму) формы. Болезнь начинается остро с внезапного подъема  тем-
пературы до 38,5-40шС. Появляется резкая головная боль,  головокружение,
боли в мышцах ног, спины и поясничной области, потеря аппетита. В  тяже-
лых случаях может быть рвота, носовые кровотечения. Характерны  выражен-
ная потливость, нарушение сна в виде бессонницы или наоборот сонливости.
Часто наблюдается эйфория и повышение активности на фоне высокой  темпе-
ратуры. Отмечается покраснение и отечность лица и конъюнктивы уже в пер-
вые дни болезни. Позднее на слизистой оболочке  полости  рта  появляются
точечные кровоизлияния.  Язык  обложен  сероватым  налетом.  Характерный
признак - увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых  мо-
гут быть от горошины до грецкого ореха.
   Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия,  гипо-
тония. В крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. Печень, се-
лезенка увеличиваются не во всех случаях. Боли  в  животе  возможны  при
значительном увеличении мезентериальных лимфатических  узлов.  Лихорадка
длится от б до 30 дней.
   Бубонная форма туляремии. Возбудитель проникает через кожу, не остав-
ляя следа, через 2-3 дня болезни развивается регионарный лимфаденит. Бу-
боны мало болезнены и имеют четкие контуры величиной до 5 см. В последу-
ющем происходит либо размягчение бубона (1-4 мес.), либо его  самопроиз-
вольное вскрытие с выделением густого сливкообразного гноя и образовани-
ем туляремийного свища. Чаще поражаются подмышечные, паховые и бедренные
лимфатические узлы.
   Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием первичного  поражения
на месте входных ворот инфекции.
   Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизис-
тые оболочки глаз. Типично появление фолликулярных  разрастаний  желтого
цвета размером до просяного зерна на конъюнктиве.
   Бубон развивается в околоушных или подчелюстных областях, течение бо-
лезни длительное.
   Ангинозно-бубонная форма возникает при первичном поражении  слизистой
оболочки миндалин, обычно одной. Встречается при пищевом пути заражения.
   Есть формы туляремии с преимущественным поражением  внутренних  орга-
нов. Легочная форма - чаще регистрируется в осенне-зимний период.  Гене-
рализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным  токси-
козом, потерей сознания, бредом, сильной головной и мышечной болями.
   Осложнения могут быть специфические (вторичная  туляремийная  пневмо-
ния, перитонит, перикардит, менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангре-
ны, обусловленные вторичной бактериальной флорой.
   Диагностика основывается на кожиоаллергической пробе и серологических
реакциях.
   Лечение. Госпитализация больного. Ведущее место отводится  антибакте-
риальным препаратам (тетрациклин, аминогликозиды, стрептомицин,  левоми-
цетин), лечение проводится до 5 дня нормальной температуры. При затянув-
шихся формах используют комбинированное лечение антибиотиками  с  вакци-
ной, которая вводится внутрикожно, внутримышечно в дозе 1-15 млн микроб-
ных тел на инъекцию с интервалами 3-5 дней, курс лечения  6-10  сеансов.
Рекомендуется витаминотерапия, повторные  переливания  донорской  крови.
При появлении флюктуации бубона - хирургическое  вмешательство  (широкий
разрез к опорожнение бубона). Больные выписываются из  стационара  после
полного клинического выздоровления.
   Профилактика. Ликвидация природных очагов или сокращение их  террито-
рий. Защита жилищ, колодцев, открытых водоемов, продуктов от  мышевидных
грызунов. Проведение массовой плановой вакцинации в очагах туляремии.
   Холера. Острая инфекционная болезнь. Характеризуется поражением  тон-
кого кишечника, нарушением  водпо-солевого  обмена,  различной  степенью
обезвоживания изза потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотны-
ми массами. Относится к числу карантинных инфекций. Возбудитель - холер-
ный вибрион в виде изогнутой палочки (запятой). При  кипячении  погибает
через 1 минуту. Некоторые биотипы длительно сохраняются и размножаются в
иоде, в иле, в организмах обитателей водоемов. Источником инфекции явля-
ется человек (больной и бациллоноситель). Вибрионы выделяются с фекалия-
ми, рвотными массами. Эпидемии холеры бывают водные,  пищевые,  контакт-
но-бытовые и смешанные. Восприимчивость к холере высокая.
   Симптомы и течение. Весьма разнообразны  -  от  бессимптомного  носи-
тельствадо тяжелейших состояний с резким обезвоживанием и летальным  ис-
ходом.
   Инкубационный период длится 1-6 дней. Начало  заболевания  острое.  К
первым проявлениям относят внезапно появившийся понос, преимущественно в
ночные или утренние часы. Стул вначале водянистый,  позднее  приобретает
вид "рисового отвара" без запаха, возможна примесь крови. Затем  присое-
диняется обильная рвота, появляющаяся внезапно, часто извергающаяся фон-
таном. Понос и рвота, как правило, не сопровождаются  болями  в  животе.
При большой потере жидкости симптомы поражения желудочно-кишечного трак-
та отступают на второй план. Ведущими становятся нарушения  деятельности
основных систем организма, тяжесть которых определяется степенью обезво-
женности. 1 степень: дегидротация  выражена  незначительно.  2  степень:
снижение массы тела на 4-6 %, уменьшение  числа  эритроцитов  и  падение
уровня гемоглобина, ускорение СОЭ. Больные жалуются на резкую  слабость,
головокружение, сухость во рту, жажду. Губы и пальцы рук синеют, появля-
ется осиплость голоса, возможны судорожные подергивания икроножных мышц,
пальцев, жевательных мышц. 3 степень: потеря массы тела 7-9 %, при  этом
все перечисленные симптомы обезвоживания усиливаются. При падении  арте-
риального давления  возможен  коллапс,  температура  тела  снижается  до
35,5-36шС, может совсем прекратиться выделение мочи. Кровь от  обезвожи-
вания сгущается, понижается концентрация в ней калия и хлора. 4 степень:
потеря жидкости составляет более 10 % массы тела. Заостряются черты  ли-
ца, появляются "темные очки"  вокруг  глаз.  Кожа  холодная,  липкая  на
ощупь, синюшная, часты продолжительные тонические  судороги.  Больные  в
состоянии прострации, развивается шок. Тоны сердца резко приглушены, ар-
териальное давление резко падает. Температура снижается до  34,5шС.  Не-
редки летальные исходы.
   Осложнения: пневмония, абсцессы, флегмоны, рожистые воспаления,  фле-
биты.
   Распознавание. Характерные эпиданамнез, клиническая ""артина.  Бакте-
риологическое исследование испражнений, рвотных масс, желудочного содер-
жимого, лабораторные физико-химические анализы крови, серологические ре-
акции.
   Лечение. Госпитализация всех больных. Ведущая роль отводится борьбе с
обезвоживанием и восстановлению водно-солевого баланса.
   Рекомендуются растворы, содержащие хлорид натрия, хлорид  калия,  би-
карбонат натрия, глюкозу. При тяжелом обезвоживании - струйное  введение
жидкости до нормализации пульса, после чего раствор  продолжают  вводить
капельно. В рацион питания должны  быть  включены  продукты,  содержащие
большое количество солей калия (курага, томаты, картофель). Антибиотико-
терапию проводят лишь больным с 3-4 степенью обезвоживания, используются
тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках. Выписка из ста-
ционара после полного выздоровления при наличии  отрицательных  анализов
бактериологического исследования. Прогноз при своевременном и адекватном
лечении благоприятный.
   Профилактика. Охрана и обеззараживание питьевой воды. Активное наблю-
дение врачом лиц, находившихся в контакте с больными в течение 5 дней. С
целью специфической профилактики по показаниям применяется  корпускуляр-
ная холерная вакцина и холероген-анатоксин.
   Чума. Карантинная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся  высо-
кой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, наличием  бубонов  (геморрагичес-
ки-некротические изменения в лимфатических узлах, легких и других  орга-
нах), а также сепсисом. Возбудитель - неподвижная, боченкообразной формы
палочка чумы.
   Относится кособоопасным инфекциям. В  природе  сохраняется  благодаря
периодически возникающим эпизоотиям у  грызунов,  основных  теплокровных
хозяев чумного микроба (сурки, суслики, песчанки). Передача  возбудителя
от животного животному происходит через блох. Заражение человека возмож-
но контактным путем (при снятии шкур и разделке мяса), употреблении  за-
раженных пищевых продуктов, укусах блох, воздушно-капельным путем. Восп-
риимчивость человека очень высока. Больной человек опасен  для  окружаю-
щих, особенно больные легочной формой.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 3-6  дней.  Бо-
лезнь начинается остро с внезапно появившегося озноба и быстрого повыше-
ния температуры до 40шС. Озноб сменяется жаром, сильной головной  болью,
головокружением, резкой слабостью, бессонницей, тошнотой, рвотой, болями
в мышцах. Выражена интоксикация, часты нарушения сознания, нередки  пси-
хомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Характерна  шаткая  походка,
покраснение лица  и  конъюнктивы,  невнятная  речь  (больные  напоминают
пьяных). Черты лица заострены, одутловаты, появляются темные  круги  под
глазами, страдальческое выражение лица, полное страха. Кожа сухая и  го-
рячая на ощупь, возможна петехиальная сыпь, обширные геморрагии  (крово-
излияния), темнеющие на трупах. Быстро  развиваются  симптомы  поражения
сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца,  глухость  тонов,
нарастающая тахикардия, падение артериального давления, аритмия, одышка,
цианоз. Характерен вид языка:  утолщен,  с  трещинами,  корками,  покрыт
толстым белым налетом. Слизистые полости рта сухие. Миндалины часто уве-
личены, изъязвлены, на мягком небе кровоизлияния. В тяжелых случаях рво-
та цвета "кофейной гущи", частый жидкий стул с примесью слизи, крови.  В
моче возможна примесь крови и наличие белка.
   Различают две основные клинические формы чумы: бубонная  и  легочная.
При бубонной появляется резкая боль в области  пораженных  лимфатических
желез (чаще паховых) еще до их заметного увеличения, а у детей подмышеч-
ных и шейных. Регионарные лимфатические железы поражаются в месте  укуса
блох. В них быстро развиваются геморрагическое некротическое воспаление.
Железы спаиваются между собой, с прилегающей кожей и подкожной  клетчат-
кой, образуя большие пакеты (бубоны).  Кожа  лоснится,  краснеет,  впос-
ледствии изъязвляется, и бубон  вскрывается  наружу.  В  геморрагическом
экссудате железы находятся в большом количестве палочки чумы.
   При легочной форме (первичной) появляется геморрагическое  воспаление
с некрозом мелких легочных очагов. Затем возникают режущие боли в груди,
сердцебиение, тахикардия, одышка, бред, боязнь глубокого  вдоха.  Кашель
появляется рано, с большим количеством вязкой  прозрачной,  стекловидной
мокроты, которая затем становится пенистой, жидкой, ржавой. Боль в груди
усиливается, дыхание резко ослабевает. Типичны симптомы общей интоксика-
ции, быстрое ухудшение состояния,  развитие  инфекционного  токсического
шока. Прогноз тяжел, смерть наступает, как правило, на 3-5 день.
   Распознавание. Основано на клинических и  эпидемиологических  данных,
окончательный диагноз ставится с учетом лабораторных исследований  (бак-
териоскопических, бактериологических, биологических, серологических).
   Лечение. Все больные подлежат госпитализации. Основные принципы тера-
пии - комплексное применение средств антибактериальной, патогенетической
и симптоматической терапии. Показано введение  дезиитоксикациопных  жид-
костей (полшлюкин. реополиглюкип, гемодез, неокимпенсан, плазма, раствор
глюкозы, солевые растворы и т.п.).
   Профилактика. Борьба с грызунами, особенно крысами.  Наблюдение  лиц,
работающих с заразными материалами или подозрительными на заражение  чу-
мой, предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.
   Энцефалит клещевой (таежный,  весенне-летний).  Острая  нейровирусная
болезнь, характеризующаяся поражением серого вещества головного и  спин-
ного мозга с развитием парезов и параличей. Возбудитель  -  РНК-геномный
вирус, из группы арбовирусов. Чувствителен  к  действию  дезинфицирующих
растворов. Энцефалит природно-очаговое заболевание.  Резервуаром  служат
дикие животные (мыши, крысы, бурундуки и др.) и иксодовые клещи, которые
являются переносчиками инфекции. Заражение человека возможно  при  укусе
клеща и алиментарным путем (при употреблении сырого молока). Заболевание
встречается чаще в таежной и лесостепной местностях.
   Симптомы и течение. Инкубационный период 8-23 дня. Чаще всеьо заболе-
вание проявляется внезапным подъемом температуры до 39-40шС, присоединя-
ется резкая головная боль, тошнота, рвота,  отмечается  покраснениелица,
шеи, верхней части груди, конъюнктивы, зева. Иногда бывает потеря созна-
ния, судороги. Характерна быстро проходящая слабость. Заболевание  может
протекать и с другими проявлениями.
   Лихорадочная форма - доброкачественное течение, лихорадка  в  течение
3-6 дней, головная боль, тошнота, невралогическая симптоматика слабо вы-
ражена.
   Менингеальная форма - лихорадка 7-10 дней, симптомы общей  интоксика-
ции, выражены менингеальпые синдромы, в спинно-мозговой жидкости  лимфо-
цитарный плеоцитоз, заболевание длится 3-4 недели, исход благоприятный.
   Менингоэнцефалитическая форма -  загорможенность,  сонливость,  бред,
психомоторное возбуждение, потеря  ориентировки,  галлюцинации,  нередко
тяжелый судорожный синдром по типу эпилептического статуса.  Летальность
25 %.
   Полиомиелитическая форма - сопровождается вялыми параличами  мускула-
туры шеи и верхних конечностей с атрофией мышц к концу 2-3 недели.
   Осложнения. Остаточные параличи, атрофии мышц,  снижение  интеллекта,
иногда эпилепсия. Полного выздоровления может не наступить.
   Распознавание. На основании клинических проявлений, данных  эпиданам-
неза, лабораторных анализов (серологические реакции).
   Лечение. Строгий постельный режим. В первые три дня  назначается  6-9
мл противоэнцефалитного донорского гамма-глобулина внутримышечно. Дегид-
ратационные средства. Внутривенное  введение  гипертонического  раствора
глюкозы, хлорида натрия, маннитола, фуросемида  и  др.  Оксигенотерапия.
При судорогах аминазин 2,51 мл и димедрол 2  мл-1%,  при  эпилептических
припадках фенобарбитал или бензонал по 0,1 г 3 раза. Сердечно-сосудистые
средства и возбуждающие дыхания.
   Профилактика. Противоклещевая вакцинация. Вакцину  вводят  трехкратно
подкожно по 3 и 5 мл с интервалом 10 дней. Ревакцинация через 5 месяцев.
   Ящур. Вирусная инфекция со специфическими поражениями слизистой  обо-
лочки полости рта, губ, носа, кожи, в межпальцевых  складках  и  у  ложа
ногтя. Вобудитель - фильтрующийся РНК, содержащий вирус сферической фор-
мы. Хорошо сохраняется в окружающей среде. Ящуром  болеют  парнокопытные
животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, овцы и козы). У больных
животных вирус выделяется со слюной, молоком, мочой, навозом.  Восприим-
чивость человека к ящеру невелика. Пути передачи контактный  и  пищевой.
От человека к человеку заболевание не передается.
   Симптомы и течение. Инкубационный период 5-10 дней. Болезнь начинает-
ся с озноба, высокой температуры, головной боли, ломоты в мышцах,  пояс-
нице, слабости, снижения аппетита. Через 2-3 дня присоединяется  сухость
во рту, возможна светобоязнь, слюнотечение, болезненность при мочеиспус-
кании. На покрасневшей слизистой  оболочке  ротовой  полости  появляется
большое количество мелких пузырьков величиной с просяное  зерно,  запол-
ненных мутноватой желтой жидкостью, через сутки они самопроизвольно  ло-
паются и образуют язвочки (афты). После вскрытия  афт  температура,  как
правило, несколько снижается. Речь и глотание затруднены, повышена сали-
вация (отделение слюны). У большинства больных везикулы - пузырьки могут
располагаться на коже: вобласти концевых фалангпальцеврук и ног, в  меж-
пальцевых складках. Сопровождаются чувством  жжения,  ползания  мурашек,
зудом. В большинстве случаев ногти потом  выпадают.  Афты  на  слизистой
оболочке рта, губ, языка проходят через 3-5 дней и заживают, не оставляя
рубцов. Возможны новые высыпания,  затягивающие  выздоровление  на  нес-
колько месяцев. У детей нередко наблюдают явления гастроэнтерита.
   Различают кожную, слизистую и кожно-слизистую формы болезни.  Нередки
стертые формы, протекающие в виде стоматитов.
   Осложнения: присоединение вторичной инфекции приводят к  пневмонии  и
сепсису.
   Лечение. Обязательна госпитализация не менее чем на 14 дней от начала
болезни. Этиотропной терапии нет. Особое  внимание  уделяют  тщательному
уходу за больным, диете (жидкая пища, дробное питание). Местное лечение:
растворы - 3 % перекиси водорода; 0,1 % риванола; 0,1 % перманганата ка-
лия; 2 % борной кислоты, настой ромашки. Эрозии тушируют 2-5 % раствором
нитрата серебра. В тяжелых случаях рекомендуется введение иммунной сыво-
ротки и назначение тетрациклина или левомицетина.
   Профилактика. Ветеринарный надзор за животными и  продуктами  питания
от них полученных, соблюдение санитарно-гигиенических  норм  работниками
ферм.

   Глава III
   ТУБЕРКУЛЕЗ

   Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором  пора-
жаются все органы, но чаще всего легкие. Продолжает оставаться достаточ-
но распространенным явлением: ежегодно около 3 млн. человек  в  мире  от
него погибают, столько же заболевают вновь. Возбудителем является откры-
тая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем - палочка  Коха  из
семейства лучистых грибков. Их три типа: человеческого  вызывают  обычно
туберкулез органов дыхания, бычьего - внелегочные формы, птичьего актив-
ны крайне редко. Проникают в организм главным образом аэрогенным  спосо-
бом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высох-
шей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в
пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и
через предметы, если пользуются общими с больным посудой,  полотенцем  и
пр.
   Инфицирование не всегда вызывает  клинически  выраженное  заболевание
первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожден-
ная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинаци-
ей БЦЖ. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в  лег-
ких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие  туберкулезные
очаги, что подтверждает положительная реакция на пробы  Пирке  и  Манту,
несколько повышается температура, изменяется  картина  крови.  Но  такое
состояние, особенно при заражении небольшим количеством  активных  мико-
бактерий, имеет преходящий характер:  восстанавливается  физиологическая
норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов  -  их
омелотворение, обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К со-
жалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только  "за-
сыпают", иногда на очень длительное время, как  бы  терпеливо  дожидаясь
своего часа. Когда организм ослабевает под воздействием  неблагоприятных
факторов - плохого питания, вредных условий труда и пр., они пробуждают-
ся и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсу-
лу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха  распростра-
няются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает  вторич-
ный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции.
   По локализации различают туберкулез легких (83-88  %)  и  внелегочный
(12-17 %). Все формы вызывают в различной степени  выраженные  нарушения
функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени,  желу-
дочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от
иммунного состояния организма в целом.

   Раздел 1
   ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

   ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза  -
воспаление, которое заключается и образовании  туберкулезной  гранулемы,
или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается  разраста-
нием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подверг-
нуться творожистому или казеозному распаду, при котором  образуются  ка-
верны (полости). При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвео-
лы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберку-
лезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом  ле-
гочной ткани (скоротечная чахотка).
   Основные клинические формы туберкулеза легких:
   Первичный туберкулезный комплекс.
   Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.
   Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой  обильные,  мелкие,
размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в  пе-
реводе с латинского - просовидный).
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении
легких микобактериями через кровеносную систему.
   Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно  при  обострении
очагового туберкулеза (инфильтрация -  т.е.  пропитывание,  процеживание
микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).
   Творожистая пневмония.
   Туберкулемалегких  (полностью  или   частично   обызвествлепный   ин-
фильтрат).
   Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся  после
распада инфильтрата).
   Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является  осложнением  кавернозного,
при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и  разраста-
ние тканей и оболочек легкого.
   Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания  лег-
кого.
   Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.
   Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи,
гортани и т.д.
   Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:
   1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага
- инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение  ми-
кобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага  -  инфильтрата;
4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.
   II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.
   III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, де-
компенсированный. Независимо от степени распространенности  процесса  он
может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень  бурно,
с быстрым распадом легочной ткани. Если  процесс  скрытый,  выражающийся
только в разрастании соединительной ткани, то его  обозначают  буквой  А
(компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легоч-
ный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные  палоч-
ки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез
легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной  ткани
обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).
   IV. Бацилловыделение - БК+, БК-,  БК+  (периодическое  бацилловыделе-
ние).
   При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются  туберкулез-
ные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие  каверны  условно
обозначают буквами КВ.
   Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Однов-
ременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, -  раздражи-
тельность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость;  плаксивость
или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по  но-
чам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит,  тошнота,  го-
ловная боль. Эти признаки выражены  значительно  при  вспышке  процесса,
когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию
благополучия. Почти  1/3  больных  ранними  формами  туберкулеза  легких
чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет  су-
ществующую патологию.
   Кашель - сухой или с выделением  мокроты.  Причиной  служит  воспали-
тельный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдав-
ление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов  сре-
достения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой
оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают воз-
буждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс.  Наиболее
чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани,
нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи
и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы  бронхиальной
системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются  малой  чувствительностью.
Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее  сохранена
дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном  поражении  легких
кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством  трудно  отделяемой
мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком раз-
говоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что  у
больного  бронхиальная  астма,  а  применение  различных   успокаивающих
средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель  сильно
беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в  грудной  клетке,
сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его
ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер.  Вместе
с тем следует иметь в виду, что у многих больных,  главным  образом  при
ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой
- может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда  кашля  не  бывает
при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.
   Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная,  без  запаха.  Имеет
неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем  гнилост-
ном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При  обширных
деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и  более  в
сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в  определенном
положении (на том или ином боку с опущенной вниз  головой).  В  подобных
случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или  бропхо-
эктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с  множествен-
ными полостями распада количество жидкой  водянистой  мокроты  достигает
10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом  антибактериального
препарата быстро уменьшается, а  затем  полностью  исчезает  секреция  в
бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с  мок-
ротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.
   Кровохарканье - в виде прожилок  или  примеси  небольшого  количества
крови в мокроте возникает в результате разрушения  капилляров  и  мелких
кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных  инфильтративпым
или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.
   Легочные кровотечения - выделения чистой крови  от  чайной  ложки  до
нескольких сот миллилитров  связаны  с  разрушением  крупных  сосудов  -
изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легко-
го, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются  преимущественно  формы  -
хронические кавернозные и цирротические, другие реже.
   Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей  встречается  в  два-три
раза чаще, чем у детей и подростков. В одних  случаях,  возникнув,  "как
гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно
открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают  однократными  и  в
дальнейшем существенно не отражаются на  течении  болезни.  Хуже,  когда
служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза.  Постоянное
кровотечение вызывает обширное обсеменение организма  микобактериями,  у
некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к  летальному
исходу.
   Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при ту-
беркулезе.
   Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение
трахеи и крупных бронхов,  значительное  смещение  органов  средостения.
Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что  связано  с
раздражением нервных стволов токсинами  -  продуктами  жизнедеятельности
бактерий.
   Одышка - в основном как поверхностное учащенное  дыхание  наблюдается
из-за уменьшения дыхательной площади легких.
   Возникает при мышечной работе, реже в состоянии  покоя.  Страдают  ею
больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным,  хроничес-
ким фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом  легких  при  резко
выраженной интоксикации организма.
   Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу,  вы-
зывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается
ослабление деятельности сердца:  одышка  усиливается,  пульс  становится
частым, слабого наполнения.
   Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и
кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и
плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
   Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом:  начиная
с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не
подозревает о наличии болезни, и кончая  тяжелыми  формами  (творожистая
пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас  достаточно
редко.  Наблюдаются  случаи  полного  излечения  туберкулеза  легких.  В
большинстве случаев  туберкулез  длится  годами,  медленно,  хронически.
Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменя-
ются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения  про-
цесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой  и
летом. Течение болезни резко ухудшается, если  присоединяются  различные
осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого  на  другие
органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее  тяжелыми  осложнениями
являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.
   Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать  от  других  легочных
заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точ-
ный диагноз иногда удается поставить только после нахождения  в  мокроте
палочек Коха или при рентгеновском исследовании.  Милиарный  туберкулез,
который иногда протекает без кашля и других  легочных  симптомов,  можно
смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.
   Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК)  внутригрудных  лимфати-
ческих узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также  Первичный  туберку-
лезный комплекс).
   Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологическо-
го состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов.
Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена,  то
заболевание может протекать скрыто, или с незначительной  интоксикацией.
При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура,  общая
слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушива-
ются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены
резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобак-
терии туберкулеза скорее можно  найти  при  исследовании  промывных  вод
бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня  од-
ного или обоих легких.
   Прогноз. Туберкулезное поражение  внутригрудных  лимфатических  узлов
даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно мед-
ленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, перехо-
дом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла мо-
жет возникнуть каверна.
   Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеми-
нированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.
   Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей
и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель,  боли
позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов  (спадений)
легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада ка-
верны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и  бессимптомное
течение туберкулеза бронхов.
   Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с  использова-
нием контрастных средств. Иногда используется биопсия  (микроскопическое
исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).
   Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате  об-
семенения легких микобактериями, распространившихся по  кровеносным  пу-
тям.
   Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легко-
го недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные за-
болевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах  протекает
под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кро-
вохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При
обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани.  Предшест-
вует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей,  суставов  и
т.д.
   Наиболее частым предвестником или спутником  гематогенно-диссеминиро-
ванного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием  жидкости  в  плев-
ральной полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса,  ко-
торый  удается  выявить  случайно  при  рентгенологическом  исследовании
больного. При всем многообразии клинических проявлений  гематогенно-дис-
семинированного туберкулеза легких обращает на себя внимание  удовлетво-
рительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко  перено-
сят субфебрильную (небольшую - до 38шС) температуруидажефебрильную  (вы-
сокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизис-
то-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные
микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет.  Кож-
ные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко  выражены.
В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом  исследовании  в
обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично  рас-
сеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
   Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминиро-
ванный туберкулез может быть полностью излечен.  Запущенный  приводит  к
распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери-
ями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель  с  обильной
мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в боль-
шом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание  леко-
цитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние  больного.
Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и  хуже
поддается лечению.
   Инфильтративно-пневмонический  туберкулез.  Развивается  обычно   при
обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии  воспаления
тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в  лег-
ких или на фоне  склеротических  изменений.  Возможно  формирование  ин-
фильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня
легкого.
   Факторы, способствующие его развитию, различны:  перенесенный  грипп,
массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и
увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и  бо-
лее. Он может захватывать даже целую долю легкого,  и  тогда  говорят  о
творожистой пневмонии (см. ниже).
   Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или
малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается
под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым
признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение.  Даже  при
значительном размере инфильтрата прослушивается обычно  небольшое  коли-
чество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается  до  10000-12000
ед" СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах  бронхов
почти у 75 % больных находят микобактерии  туберкулеза.  Прогноз  -  при
вовремя начатом лечении благоприятный.
   Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различ-
ных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последую-
щий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей),  преи-
мущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается  поверх-
ностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике  прослуши-
ванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми  приемами.
Если каверна залегает глубоко в тканях легкого,  к  тому  же  небольшого
размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и
этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие  блокиро-
ванные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми".
Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся  при
изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением  дре-
нажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение  при
неясных контурах каверн.
   Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в  кото-
рых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют  ми-
кобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью  не
санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна  не-
большая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобакте-
рии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В на-
чальный период образования каверны изменяется картина  крови  (гемограм-
ма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.
   Консервативное лечение результативно.
   Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны.
И даже без ее полного закрытия и  рубцевания,  после  ликвидации  острой
вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение  лечебно-оздорови-
тельными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произой-
ти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание  его  соедини-
тельной (фиброзной) ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).
   Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое ко-
личество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких,  но
и других органов - плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых  оболочек
и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта  форма  ту-
беркулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но
иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в  лег-
ких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.
   Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшо-
го повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко
ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40шС,  возни-
кает одышка, сердцебиение. В легких  при  этом  выслушиваются  небольшие
хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено  СОЭ,  уме-
ренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно
отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги
величиной с просяное зерно (отсюда название  туберкулеза  -  милиарный).
Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.
   Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного  тубер-
кулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознава-
нии могут быть полностью излечены.
   Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто  встречающаяся  форма
поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных  слу-
чаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании
населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первично-
го заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и  склероза,
а также в результате повторной инфекции.
   Симптомы и течение. Клинически у большинства больных  отмечаются  ин-
токсикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебие-
ние, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо  ред-
кий и сухой.
   В небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить мико-
бактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в
легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они по-
являются по мере развития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с
возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена  (15-20  мм/ч).
Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри  первичных
формах процесса они положительны.
   Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних  отделах
легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом  различной
величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или  продолгова-
той формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона
воспаления.
   Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги  рассасы-
ваются. Если процесс перешел в хроническое  течение,  очаги,  постепенно
уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные  конгломе-
раты,  возникают  рубцовые  изменения  и  сращения  оболочек  легких.  В
дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный
туберкулез).
   Первичный туберкулезный комплекс.  Характеризуется  более  или  менее
объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов.  Одновре-
менно возникает воспаление местных, примыкающих  к  очагу  лимфатических
узлов и сосудов.
   Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с вы-
сокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина  кро-
ви, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.
   Распознавание. В легких выслушиваются характерные  хрипы,  в  мокроте
обнаруживаются микобактерии  туберкулеза.  Кожные  туберкулиновые  пробы
(Пирке, Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают  резко  выраженными.
При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгено-
логического обследования видны два очага: один в легочной ткани,  другой
в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага со-
единены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.
   Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс  излечива-
ется медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года
беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или  инкапсуляция  и
обызвествление всех элементов.
   При осложненном течении заболевания возможен распад первичного  очага
в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек лег-
кого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры.  Нередко  поражаются
крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих  свищей.  При
прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по  лимфати-
ческой и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в кос-
тях, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах.
В этих случаях извлечение болезни, естественно,  затягивается  на  более
длительный срок.
   Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические
узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаде-
нит).
   Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого).  Встречается  во
всех возрастах и соответствует различным  формам  туберкулеза  легких  и
лимфатических узлов.
   Различают обширный  туберкулез  плевры  (оболочки),  местный  плеврит
(окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.
   Туберкулез плевры возникает при распространении  инфекции  контактным
или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов
в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также  при
нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или  участ-
ков эмфиземы легкого.
   Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными.  Очаги
могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.
   Местное (перифокальпое) воспаление  плевры  образуется  в  результате
воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого
(близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или  лимфатичес-
ких узлов.
   Аллергический плеврит может возникнуть далеко от  очага  поражения  и
даже на противоположной стороне.
   Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит  и  плеврит  с
разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость),
геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки су-
хого плеврита часто затушевываются  проявлениями  основного  заболевания
(туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей
частью даже в этих случаях отмечаются характерные  для  сухого  плеврита
боли в груди, поверхностное дыхание,  шум  трения  плевры,  ограниченная
подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.
   При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества  вы-
пота и его характера. Если в плевральной полости  накапливается  большое
количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыха-
тельной недостаточности больной принимает вынужденное  положение,  сидя-
чее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны),  дыхание  учащен-
ное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослаб-
ленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места  скопления  жид-
кости звук тупой.
   Прогноз. Наиболее благоприятные результаты  наблюдаются  при  лечении
аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется  се-
розный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество
лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60  мм/ч.
В других случаях количество лейкоцитов нормальное или  даже  пониженное,
меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемогло-
бин крови, возникает картина малокровия.
   Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного ту-
беркулезного комплекса, при которой происходит распад легочной  ткани  в
творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.
   Симптомы и течение. Начинается, как правило, с  высокой  температуры,
протекает с ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с  выделе-
нием гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный
оттенок. Над местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови зна-
чительно увеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко уско-
ряется СОЭ (50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величи-
ны инфильтраты, от них к корню  легкого  обычно  отходит  "дорожка"  или
"ножка", представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных  стенок
бронхов  и  сосудов.  При  затихании  процесса  инфильтраты   постепенно
уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются,  покры-
ваются капсулой, образуя туберкулемы. При распаде инфильтрата  возникает
каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокруг нее. На дне  обра-
зовавшейся полости рентгенологически иногда определяется  жидкость,  что
связано с нарушением проходимости бронхов или поражением  их  стенок.  В
результате обсеменения бронхов микобактериями в различных отделах легких
формируются единичные или множественные различные по величине  очаги,  а
иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При  творо-
жистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной  фор-
мы.
   Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессировапию.
При своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни
с исходом иногда в массивный цирроз легкого.
   Туберкулема легкого. Своеобразная форма  процесса,  характеризующаяся
наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей  ткани  фокуса
величиной 2 см и более. Может  сформироваться  при  инволюции  первичной
пневмонии и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких  мелких
очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминирован-
ного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование,  кото-
рое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком  много
лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада  с
творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляют-
ся, происходит обсеменение бронхов микобактериями с образованием  очагов
в различных отделах легких.
   Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от  дина-
мики процесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомы
отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком
увеличивается, а тем более, когда расплавляется с  образованием  каверн.
Тогда появляются признаки интоксикации,  кашель  с  выделением  мокроты,
кровохарканье. В зоне расположения туберкулемы прослушиваются  хрипы.  В
мокроте обнаруживаются микобактерий туберкулеза, в крови отмечается  ус-
корение СОЭ, понижение количества лимфоцитов и тд.
   Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни  часто
значительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхних  от-
делахлегкихопределяются различной величины фокусы с четкими краями, око-
ло туберкулемы можно видеть единичные или множественные  мелкие  плотные
или обызвествленные очажки.
   При распаде туберкулемы в  них  появляется  просветление  с  воспали-
тельной дорожкой к коршолегкого. При опорожнении туберкулемы от расплав-
ленных творожистых масс она выглядит как каверна.
   Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению  антибакте-
риальными средствами. Наиболее эффективно в  данном  случае  оперативное
вмешательство.
   Фиброзно-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее  легочной  чахоткой,
возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза.
   Симптомы и течение. Процесс протекает длительно и волнообразно. Пери-
оды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными яв-
лениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество  мок-
роты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые
очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями  брон-
хов. По мере развития процесса возникает нарушение всех систем  организ-
ма, поражение самых различных органов. В легких при  этом  выслушивается
много различного характера хрипов. Отмечаются выраженные сдвиги в гемог-
рамме, ускорение СОЭ. Рентгенологически в  легких  определяются  крупные
различной величины каверны, около которых обычно много свежих  и  старых
очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек.
   Прогноз - при длительном комплексном лечении, как правило,  благопри-
ятный для жизни.
   Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет  длительный  характер.
Может быть односторонним и двусторонним. В том и другом случае образуют-
ся ограниченные или распространенные склеротические изменения в легочной
ткани, деформируются бронхи и сосуды, смещаются  органы  средостения,  в
соседних областях легких возникает эмфизема (повышенная воздушность).
   Симптомы и течение. Болные жалуются на значительную одышку, иногда на
приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты  неприят-
ного запаха, периодическое кровохарканье. Одновременно  нарушается  дея-
тельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, по-
являются отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких
сопровождается нетуберкулезным своеобразным поражением печени  и  почек,
называемым амилоидоз. В легких при прослушивании определяется много раз-
нообразных хрипов. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса:  обост-
рению или стиханию. В мокроте микобактерии туберкулеза могут  длительное
время отсутствовать, но появляться при обострении процесса.  Рентгеноло-
гически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей до-
ли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени,  эмфизема-
тозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.
   Прогноз - для жизни благоприятный. Даже при  систематическом  лечении
заболевание длится крайне долго.

   Раздел 2
   ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

   Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации  различа-
ют: костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным тубер-
кулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5  %);  мозговых  оболочек
(менингит - 4 %); лимфатических узлов (2,5 %);  брюшины  (1,5  %);  кожи
(1,5%).
   Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпо-
чечников, кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза  чаще  болеют
взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
   Независимо от места поражения цикл воспаления  везде  одинаков:  очаг
(гранулема) - расплавление его (казеоз) -  образование  полости  распада
(каверна) - возникновение при санировании фиброза (склерозирование). На-
чальные проявления заболевания при минимальных поражениях  дают  картину
интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптомати-
ка зависит от нарушений, присущих пораженному органу.
   Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно  без  рентгенологи-
ческого исследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с уче-
том трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного
очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической еди-
ницы, постепенно распространяющегося контактным  путем.  Второй  этап  -
вовлечение в патологический (болезненный) процесс  окружающих  тканей  и
органов, функционально тесно связанных с пораженным  органом  (например,
распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе  почек
и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом  органа,  системы  и
окружающих тканей с возникновением осложнений.
   Глаза туберк-улез. Поражает все  отделы  органа  зрения  -  роговицу,
конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и  приле-
гающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд.
   Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать  любое  заболевание
глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю  по-
ловину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение.  При  поражении
роговицы, стекловидного тела, а также  других  отделов  глазного  яблока
возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.
   Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.
   Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.
   Кожи туберкулез - см. гл. Кожные болезни.
   Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечника ту-
беркулезной микобактерией, преимущественно слепой и  подвздошной  кишки,
из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы.  Может  воз-
никнуть как первичный туберкулез, либо вторично при  туберкулезе  легких
или половых органов.
   Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в  правой  подвздошной  области  и
вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхуда-
ния. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
   Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобак-
терии туберкулеза и  характерные  рентгенологические  симптомы,  положи-
тельные туберкулиновые пробы.
   Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при  диссе-
минированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети.  Ребенок  становится
сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная тем-
пература. В дальнейшем резко усиливаются  головные  боли,  вызывающие  у
больного стопы, крики, светобоязнь,  температура  поднимается  до  39шС.
Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже быва-
ют возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны  напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, поло-
жительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау  детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает  косоглазие,  опущение  века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой  жид-
кости резко повышено, в ней определяется повышенное количество  лимфоци-
тов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании  обнару-
живаются туберкулезные микобактерии.
   Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении  дру-
гих заболеваний - паротита, отита, синусита,  первичного  лимфоцитарного
менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симпто-
матикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.
   Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение  позволяет  излечить
95 % больных.
   Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез.  Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного оча-
га (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, от-
куда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме  того,  может
возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.
   Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в  детском  и
юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит  (по-
ражение одного сустава) или как  изолированное  поражение  позвоночника.
Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это
позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости  конечностей  в  их
околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую  после-
довательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой,  плече-
вой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило  наблю-
дается множественное поражение мелких суставов и одиночное - крупных.
   Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие  первичного  остита  с
последующим творожистым распадом кости. 2  фаза:  разрушение  суставного
хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и  на-
коплением в полости обильного выпота.  В  дальнейшем  сустав  прорастает
грибовидными массами с их последующим распадом и образованием  абсцесса.
При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в
которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритичес-
кая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит де-
формация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При  поражении  позво-
ночника из-за творожистого распада костного очага наступает  клиновидная
деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются  натечные
абсцессы.
   Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так  как
больной обращается к врачу только при резком нарушении функций  поражен-
ного органа.
   Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное  поху-
дание, периодически небольшое повышение температуры тела по  вечерам  до
субфебрильной (37,337,5шС). Ранние признаки костно-суставного туберкуле-
за - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц  около
зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование  свищей,
из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожис-
тый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкуле-
за, меняется соответственно картина крови, характерны также  рентгеноло-
гические данные.
   Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровенос-
ным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
   Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы,  реже  эндо-
метрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко -  шейка  матки,
влагалище, вульва.
   Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными  микро-
бами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы  общего  по-
рядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита,  потливость,  суб-
фебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно лока-
лизуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.
   Распознавание. Представляет  большие  трудности:  нерезко  выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача,
признаки поражения придатков матки не отличаются от  таковых  у  больных
адиекситом.
   Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюши-
ны - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблю-
дается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови прак-
тически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких  больных  оперируют
по поводу "хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перито-
нит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
   Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого ор-
гана, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
   Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения -  в
области яичника или внизу живота, может быть затруднено  мочеиспускание.
Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфеб-
рильная температура. Заболевание  может  привести  к  нарушению  половой
функции.
   Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других вос-
палительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании  на-
личия первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в мо-
че.
   Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в  пояс-
нице, повышается температура, может  иметь  место  макрогематурия  (моча
цвета мясных помоев), что является иногда первым  симптомом  болезни,  и
протеинурия (белок в моче). Типичны бледность  и  одутловатость  лица  и
век, которые придают лицу характерный облик. Отеки могут быть на  нижних
конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда  появляется
жидкость в брюшной полости и в  плевральной.  Консистенция  отеков  чаще
всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных  цифр.  Го-
ловные боли не постоянные, но иногда очень  интенсивные,  сопровождаются
головокружением и тошнотой. Замедляются  сердечные  сокращения.  Бывает,
что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с  недос-
таточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень.  Количество
выделяемой мочи понижается  в  соответствии  с  выраженностью  отека.  В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
   Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при  тубер-
кулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышени-
ем проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозго-
вой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники -  сильные  головные
боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью.  Приступы  начинаются
внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает
язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают круп-
ные мышечные группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на  свет  не
реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов  в  минуту.  Выражена  артери-
альная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до  получа-
са. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится
в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не  бо-
леедвух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно  благоп-
риятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жиз-
ненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку, эк-
лампсия встречается очень редко.
   Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводя-
щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая
симптомы, характерные для их поражения как и  при  любом  воспалительном
процессе.

   Раздел 3
   ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

   Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные  противотубер-
кулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при  расп-
ространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляю-
щего большинства больных.
   С учетом эффективности все антибактериальные  средства  разделены  на
три группы.
   К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и  рифампи-
цин, вторую группу составляют препараты средней  эффективности:  этамбу-
тол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, вио-
мицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты  умеренной  эф-
фективности. Лечение должно быть комплексным,  длительным,  непрерывным,
этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от
двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с  различной
чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной  ус-
тойчивости у микобактерий.
   Длительность основного курса лечения  впервые  выявленных  составляет
9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть  сокращен  до  6-9
месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на  протяжении  основного
курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к разм-
ножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интен-
сивное лечение в условиях стационара с целью быстрой  ликвидации  острых
проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории,  затем  амбула-
торно. Для каждого больного в зависимости от клинического  проявления  и
распространенности процесса подбирается соответствующая  схема  лечения.
Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная  устойчивость
у микобактерий к тому или иному препарату или  не  устраняются  побочные
реакции организма.
   Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его по-
давления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие  иммунитет
(левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие  сое-
динительной ткани, т.е. склерозирование в области  процесса  (пирогенал,
лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к
поражению, т.н. антиоксиданты  (токоферол,  тиосульфат  натрия).  Широко
применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические  препараты,
витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркиваю-
щие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы,  крово-
останавливающие средства и другие, кислородная терапия.
   При выпотном плеврите, если замедлены  темпы  рассасывания,  показано
удаление жидкости. При гнойном  туберкулезном  плеврите  систематическое
удаление гноя из плевральной полости с одновременным  ее  промыванием  и
введением лекарственных средств.
   Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими  методами
лечения занимает так  называемая  коллапсотерапия:  введение  воздуха  в
плевральную полость (искусственный пневмоторакс)  и  в  брюшную  полость
(пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для  лечения  больных  с
выраженными ипфильтративными изменениями в легких  и  полостях  распада,
при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивос-
ти микобактерий.
   Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все  очаги.  Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и  множест-
венных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для ле-
чения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают  экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны  и  секвестры  (омертвевшие
ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
   Профилактика. Первая задача - ограждение  здоровых  от  проникновения
инфекции. Мокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, ко-
торым пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с  мокро-
той. Больного, выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (от-
дельная комната, кровать за  ширмой,  своя  посуда,  полотенце,  носовые
платки и пр.).
   Больной должен полоскать рот, часто мыть  руки,  пользоваться  плева-
тельницами для мокроты. В пыли могут находиться  туберкулезные  палочки.
Солнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являют-
ся необходимыми мероприятиями против туберкулезной инфекции.
   Большую профилактическую работу выполняют  туберкулезные  диспансеры,
которые следят за бытовыми условиями больного и  ведут  среди  населения
санитарнопросветительную работу.
   Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому зака-
ливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания,  здоровый  образ
жизни предохраняют от заболевания туберкулезом.
   Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного
риска: находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и  прожи-
вающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного ро-
гатого скота.

   Глава IV
   ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

   Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в
основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождаю-
щийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его  лик-
видации. Совершенствуясь, хирургическая практика  использует  достижения
медицинской пауки в анатомии и  физиологии,  патологии,  фармакологии  и
микробиологии.
   Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по  су-
ществу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей  организма:
головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, кост-
ного скелета и тд. Современная операция - очень сложный  акт,  во  время
которого изучаются физиологические функции больного организма. При обна-
руженных нарушениях применяют самые различные механические,  физические,
химические и биологические меры к их  восстановлению.  Название  "хирур-
гия", которое  в  буквальном  переводе  означает  "рукодействие",  "мас-
терство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному  содержа-
нию.
   Успехи техники и биологических наук создали условия  для  превращения
хирургии, наряду с терапией, в основную - очень большую и сложную  меди-
цинскую  специальность,  потребность  в  которой  велика.   Организованы
экстренные службы - станции скорой помощи, травматологические  пункты  и
институты  травматологии,  введены  круглосуточные  дежурства  в   соот-
ветствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику,
своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказа-
ние ему необходимой хирургической помощи в срок.
   Антисептика и асептика. До введения методов  асептики  и  антисептики
послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от  гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц  1863  г.  Луи  Пастером
природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и прак-
тической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых ос-
ложнений также являются микроорганизмы.
   Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на унич-
тожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании  или  орга-
низме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и  биологи-
ческую антисептику.
   При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов,  токсинов  и  продуктов
распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли,  дренажей
из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические  свойства  марли  значи-
тельно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами  (5-10%
раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).
   Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что  ве-
дет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных
условий для развития микробов. К физической антисептике относится  также
использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
   Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфици-
рованных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой
для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирурги-
ческой обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое  значение  для
профилактики развития раневой инфекции.
   Химическая антисептика предусматривает вещества с  бактерицидным  или
бактериостатическим действием  (например,  сульфаниламидные  лекарства),
оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.
   Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и  ме-
тодик, действие  которых  направлено  непосредственно  против  микробной
клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно  через
организм человека.  Так,  преимущественно  на  микроб  или  его  токсины
действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными  бактериостатическими
или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги;
   3) антитоксины, вводимые, как правило, в  виде  сывороток  (противос-
толбнячная, противодифтерийная и др.).
   Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым  уси-
ливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание кро-
ви и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила  и
др.
   Протеолитические ферменты лизируют мертвые  и  нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду  обитания  микробов  и
разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной
к антибиотикам.
   Асептика. Метод хирургической работы,  обеспечивающий  предупреждение
попадания микробов в операционную рану или развития их в  ней.  На  всех
окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его те-
ла, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хи-
рургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который
формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с  раной,  должно
быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.
   Анестезиология - наука обезболивания.
   Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно  произвести
операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и зна-
чительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестра-
ивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль про-
является нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, осо-
бенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце,  лег-
кие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием  и  возрастными
изменениями. Обезболивание предусматривает  нетолько  купирование  боли.
Задача врача-анестезиолога - управление жизненно важными функциями орга-
низма, выявление причин их нарушения у оперируемого  больного,  своевре-
менное предупреждение и устранение перед, во  время  и  после  операции.
Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного  по-
ражения чувствительных нервов.
   Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг  -
общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анесте-
зия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное  обезболи-
вание), существуют и другие виды анестезии.
   Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хо-
тя хирургических заболеваний много тысяч, но в  основе  их  лежит  всего
несколько видов патологических процессов:
   1. Хирургическая инфекция - внедрение в организм человека микробов  и
развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень
велик - от простого кожного гнойничка до такого  тяжкого  страдания  как
разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция - сепсис.
   2. Травма - это самые разнообразные открытые и закрытые  повреждения:
ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи,  электропов-
реждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
   3. Опухолевыйрост тканей является  основополагающим  в  возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
   4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и
т.д.
   5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
   6. Паразитарные  заболевания,  нуждающиеся  в  хирургическом  лечении
(эхинококкоз, аскаридоз и др.).
   Хирургические операции: механическое воздействие на ткани  и  органы,
производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью ди-
агностики.
   Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха).  Разли-
чают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются  наиболее
часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые  ставит
перед собой хирург.
   Среди них выделяют радикальные, с помощью которых  удаляют  патологи-
ческий очаг или орган  (например,  аппендэктомия  или  холецистэктомия),
операции, производимые с целью улучшения функции органа,  восстановления
нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и  паллиа-
тивные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях,
когда излечение невозможно (например, гастростомия при  запущенном  раке
пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы  плевры,  суста-
вов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также  лапаро-
томия, торакотомия и др.
   По временной необходимости различают экстренные, срочные и  несрочные
(плановые) операции. Экстренные нужно  делать  немедленно:  задержка  на
несколько часов, а иногда и минут  угрожает  жизни  больного  или  резко
ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хи-
рургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.
   Срочными считаются операции, которые нельзя  отложить  на  длительный
срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго  задер-
живать операции при злокачественных опухолях,  ибо  продолжающийся  рост
может привести  к  образованию  метастазов.  В  этих  случаях  допустима
остсрочка только на время, нужное для уточнения  диагноза  и  подготовки
больного.
   Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в
любое время без ущерба для здоровья больного.
   Предоперационный и послеоперационный периоды.
   Предоперационный период начинается с момента поступления  больного  в
хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется
диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся  показания  к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной  подготовки.  По
времени может быть различной длительности, что зависит от степени  сроч-
ности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предопераци-
онная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания  (нап-
ример, промывание желудка при стенозе  его  выхода,  назначение  соляной
кислоты при ахилии, полное очищение кишечника  и  назначение  колимицина
внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать  пери-
фокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.),  и  общая
подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон на-
кануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля,
ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика  витаминной  не-
достаточности и др.).
   При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиничес-
кое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной  опе-
рации, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не
следует назначать в период менструаций, так как в  эти  дни  наблюдается
повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
   Послеоперационный период начинается с момента окончания  операции  до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы:  первая
- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больно-
го из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособнос-
ти.
   Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых
нарушений функций органов и  систем,  и  осложненное  (гиперергическое),
когда реакция организма на хирургическую травму крайне  отрицательная  и
развиваются всевозможные послеоперационные  осложнения.  Даже  при  нор-
мальном течении этого периода всегда  имеются  нарушения  функций  почти
всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
   Уход за хирургическими больными.
   Особенности ухода за  больными  хирургического  профиля  определяются
прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают
изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и опе-
рации.
   Послеоперационные раны являются входными воротами,  через  которые  в
организм могут проникать  гноеродные  микроорганизмы.  Поэтому  внимание
должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития  инфекции
и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки
(наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
   Если по тем или иным причинам повязка обильно  промокла  кровью,  или
другим отделяемым из раны, необходимо сообщить  хирургу,  чтобы  сделали
перевязку. Разрешается работать только  стерильными  инструментами,  ис-
пользовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дре-
нажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемо-
го по ним, герметичности дренажной системы и др.
   Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из  пос-
леоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или  отторжении  тромба  с
сосуда, не подвергающегося перевязке  (лигированию).  При  инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлени-
ем крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из  сосуда
кровь скапливается в тканях,  образуется  припухлость,  область  разреза
увеличивается в объеме, деформируется, кожа  может  изменить  окраску  и
т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся  нагноение
раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление  пульсирующей
боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появ-
ляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
   Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмирует-
ся. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз  и
операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхо-
да. Все  это  сопровождается  длительным,  значительным  перенапряжением
внутренних сил. Нет людей, которые спокойно  относятся  к  необходимости
подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут,  а  другие
нет, сдержать свои переживания, не показывая их.
   Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят,  не
так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут ока-
заться опасными для жизни больного, если не учитывать такой  возможности
и не принимать соответствующих мер.
   Необходимо также помнить о возможности  послеоперационных  парезов  и
параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому  сос-
тоянию хирургического больного уже в предоперационном  периоде.  В  этих
случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы  с
больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего,  бла-
гополучно перенесшего подобное хирургическое  вмешательство,  желательно
посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего  себя
хорошо.
   Нарушения функций сердечно-сосудистой  системы  и  анемия,  вызванные
кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых  хирургических  больных,  они
могут привести к снижению артериального давления, включая  острое  (кол-
лапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут  венозные
застои, тромбозы и эмболии. Часто  наблюдается  нарастающая  анемия  (по
различным причинам), обычно  сопровождающаяся  гипоксемией  (кислородным
голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.
   Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде  из-
менения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее  орга-
нах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зо-
не операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьша-
ется легочная вентиляция, наблюдается та или  иная  степень  гипоксемии.
Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении  на
спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою  в  лег-
ких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается  в  бронхах  и
содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной
пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки неред-
ко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количест-
ва кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тром-
бы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.
Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты - вот  неполный
перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны
органов дыхания.
   Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту  возможность.
Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную
кровать.
   Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеопе-
рационного глубоко дышать, откашливаться и следить,  чтобы  он  лежал  в
кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного го-
лодания необходимо позаботиться о  проведении  оксигенотерапии.  Следует
помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония  является
результатом ингнорирования правил ухода за больными.
   Функции  органов  пищеварения  нарушаются  у  всех  послеоперационных
больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От
интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в  первую  оче-
редь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией  (нервные  и
железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, вы-
деление пищеварительных соков.
   Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищева-
рения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводя-
щее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться
ряда требований. До нормализации функций  слюнных  желез  -  обязательна
тщательная санация полости рта.  Для  восстановления  желудочно-кишечной
секреции - вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При  застое
в желудке содержимого - его промывание, очистительные клизмы. До восста-
новления перистальтики кишечника - его стимулирование фармакологическими
препаратами.
   Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные  рвоты,  экссуда-
ция, поносы приводят к значительной потере организмом  больного  воды  и
солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.
   Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной инток-
сикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и  некротического  распада
тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой опе-
рации травмируется дополнительно.  Количество  распадающихся  тканей,  а
следовательно и  степень  послеоперационной  интоксикации,  определяются
объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже  после  небольших
операций у больных  наблюдается  плохое  самочувствие,  бессонница,  не-
большое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение  аппе-
тита и тд.
   Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных  тканей,  тем
выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они  усилива-
ются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это,  принимают
меры по дезинтоксикации (обильное  питье,  оксигенотерапия,  обеспечение
оттока распада и др.).
   Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение,  ве-
дет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиля-
цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание),  ухудшает  все
функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и  т.д.  Недоста-
точная подвижность хирургических больных может быть вынужденной  (много-
численные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или
связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной сте-
пени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и  систем
и может быть первопричиной многих  тяжелых  осложнений.  Осознавая  это,
врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для  ее
устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений
больного -  лечебную  физкультуру,  массаж,  приспособления,  помогающие
больному садиться и пр. Гимнастика,  проведенная  утром  после  подъема,
улучшает работу всех органов и систем организма и, что  особенно  важно,
устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время
сна. Утреннюю зарядку могут  проводить  по  существу  все  хирургические
больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего  вра-
ча. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней  тяжести  -
сидя на стуле, а лежачие - лежа в кровати.
   Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов
в определенной последовательности и с достаточной  нагрузкой.  Примерной
схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут  может
быть следующая.
   Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4  мин.):  а)  наклоны
головы вперед, назад, влево и вправо  (8-10  раз);  6)  повороты  головы
вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево
и наоборот (8-10 раз).
   Для лшшц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны,  вверх
и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в лок-
тевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади
вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разве-
дение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суста-
вах - сгибание и разгибание по 10-15 раз и  вращение  предплечья  (15-20
раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.
   Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание  и  разгибание  вперед,
назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытяну-
тыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием по-
ла кончиками пальцев (8-10 раз).
   Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте  с  макси-
мальным сгибанием в коленных и тазобедренных  суставах;  б)  поочередное
движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук
в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в)  поочередное  враща-
тельное движение правой и левой вытянутой ноги  спереди  назад  и  сзади
вперед по 10-12 раз каждой ногой.
   Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
   Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в  кровати  или
сидя на стуле. В этих случаях их следует  заменить  другими  или  совсем
исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали
достаточную нагрузку.
   Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно  работают
при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы -  во  время
вдоха и выдоха.
   Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил  содержа-
ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении  поло-
жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-
тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-
ция возможных очагов инфекции на  ней  имеют  особое  значение.  Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-
нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных  вме-
шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко,  особенно  у  пожилых
больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-
ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
   В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-
мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных  гриб-
ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом  и  припудри-
вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
   Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях  и  различных  органах.
Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных  микро-
бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы  могут  попасть  в  ре-
зультате случайных  ранений  или  заносятся  при  лечебных  манипуляциях
(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-
тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении  какого-либо
органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при  фурункуле-
зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может  сформироваться  на
месте кровоизлияния или гематомы (нагноение  гематомы).  Часты  абсцессы
вследствие гематогенного метастазирования  при  общей  гнойной  инфекции
(метастатические абсцессы). При попадании в  ткани  веществ,  вызывающих
некрозы, например скипидара, керосина  и  др.  возникает  "асептический"
гнойник.
   Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами
микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно
возникают в центре воспалительного инфильтрата,  только  метастатические
абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма  их
полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами
и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покрасне-
ние) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.
   При остром воспалении очень важен симптом флюктуации,  или  зыбления.
Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости  с  элас-
тичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направле-
ниям. Симптом отсутствует, когда стенка очень  толстая,  а  абсцесс  не-
большой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным  проко-
лом полости толстой иглой на наличие гноя.
   При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого  воспале-
ния могут почти полностью отсутствовать.
   При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена  основным
страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.
   Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.)  является
серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы,  расположенные  во
внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные пос-
ледствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход  воспаления
на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.
   Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования  гнойной  по-
лости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным примене-
нием антибиотиков. Небольшие гнойники при  маловирулентной  флоре  могут
быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раст-
вора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются  степенью
интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним  разрезом,
повторные требуются при значительном скоплении гноя и  затеках.  Разрезы
должны соответствовать направлению кожных складок, а  на  конечностях  -
определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и  раз-
меру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие  гнойники  вскрываются  с
предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее остав-
ляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез.  Больные
с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирур-
гическое отделение.
   Абсцесс аппенднкулярнып.  Ограниченное  гнойное  воспаление  брюшины,
развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как  ослож-
нение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке
(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ог-
раничение гнойника получается в результате склеивания брюшины,  а  затем
образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.
   Симптомы и течение. Сильные боли в  правой  подвздошной  области  или
внизу живота, развитие болезненного инфильтрата  тугоэластичной  консис-
тенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение  темпера-
туры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике  значительно  помогает
пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.
   Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчи-
вается обычно самоизлечением, в брюшную полость - ведет к разлитому  пе-
ритониту, в забрюшинное пространство - развитию флегмоны.
   Лечение. Вначале консервативное:  антибиотикотерапия,  покой,  диета,
борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано  хирур-
гическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова прост-
ранства вскрытие производят через задний свод влагалища или через перед-
нюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника - по игле).  При  неуда-
ленном червеобразном отростке, воспаление которого  осложнилось  абсцес-
сом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскры-
тие и дренирование полости абсцесса.
   Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного  лечения  -
см. гл. Внутренние болезни.
   При безуспешности терапевтических мероприятий в  течение  6-8  недель
показано радикальное хирургическое вмешательство.
   Послеоперационное лечение включает тактику  по  борьбе  с  инфекцией,
уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма,  а  также  по
улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное
полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную,  питательную,
богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение име-
ют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств  крови
(по 100-150 мл), дача кислорода и  введение  сердечных  средств.  Важное
значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.
   Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с  предупреждением
воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и  пол-
ноценным лечением этих заболеваний.
   Абсцесс мозга - см. гл. Нервные болезни.
   Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после
общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита.  Различают  три
основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные.  Травмы,
заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к
возникновению абсцессов.
   Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания  обычно  недоста-
точно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся  более
заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием.
Как правило, абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптомати-
ка выявляется постепенно. Больные жалуются на боли в правом  подреберье,
которые бывают сильными, постоянными. По мере увеличения  абсцесса  боли
усиливаются, носят мучительный  распирающий  характер.  Больные  ощущают
давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые
со временем нарастают. Человек щадят больную сторону, поэтому изменяется
его походка, положение в постели. Каждый толчок, движение вызывают  уси-
ление болей в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или  при
вторичной инфекции имеются все признаки  тяжелой  гнойной  интоксикации.
При пальпации отмечается небольшое напряжение мышц брюшной стенки в  об-
ласти печени. Особенно сильная болезненность наблюдается в области  абс-
цесса. Пульс слабого наполнения, 120140 ударов  в  минуту,  артериальное
давление снижается. Клиническая картина напоминает тяжелую форму  сепси-
са.
   Распознавание. В диагностике значительную помощь оказывают  рентгено-
логическое исследование, сканирование печени, ультразвуковая эхопокация,
а также лабароскопия. Для уточнения диагноза применяется пункция абсцес-
са тонкой иглой.
   Лечение. При амебных абсцессах печени - консервативные или  консерва-
тивнохирургические методы. Пиогенные абсцессы печени подлежат операции.
   Абсцесс поддиафрагмальный. Скопление гноя, ограниченное с одной  сто-
роны (сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органа-
ми: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим  сальни-
ком. Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как  осложнение  других
заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или
после операций на органах брюшной полости.
   Локализация абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в заб-
рюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым купо-
лом диафрагмы над печенью.
   Симптомы и течение. Больные желуются на боли в верхнем отделе  живота
- правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Бо-
ли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель,  сла-
бость, одышка, быстрая утомляемость, икота.  Температура  повышается  до
41шС, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее
- в постели. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при ды-
хании на больной стороне. Дыхание учащенное, поверхностное. При  пальпа-
ции нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается  бо-
лезненность с больной стороны. Перкуторно  наблюдается  высокое  стояние
диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах  легких
с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс  плев-
ры), усиление голосопого дрожания.
   Распознавание. Помощь в диагностике оказывают  дополнительные  методы
исследования: рентгенологический и ультразвуковой.
   Лечение. При формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно  ограни-
читься консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной,
инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса  вводить  антибиотики.
Полное излечение-только после оперативного вмешательства.
   Актппомпкоз. Специфическое хроническое заболевание. Возбудителем  его
является лучистый гриб, широко распространенный в природе,  который  су-
ществует, главным образом, на злаковых растениях (рожь, ячмень и др.). В
сухом сене или соломе сохраняется в виде спор многие годы.  Проникает  в
организм вместе с пылью при вдыхании или глотании  (во  время  обработки
зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную  кожу  или
слизистые оболочки полости рта, желудка. После внедрения гриба  в  ткани
образуется деревянистой плотности инфильтрат, окруженный  грануляция-ми,
которые медленно, но неуклонно увеличиваются, вовлекая в процесс окружа-
ющие ткани. Инфильтрат содержит специфические зерна - друзы с  радиально
расположенными в виде лучей булавовидных и  колбовидных  образований.  В
центре друзы имеется густое сплетение нитей мицелия.
   Наиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречается на шее и лице, в
кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частях тела.
   Симптомы и течение. На коже появляются плотные складки синюшно-багро-
вой окраски. Истонченная и разрушенная кожа  покрывается  множественными
язвами и свищами, выделяющими жидкий  гной,  содержащий  желтовато-серые
крупинки - друзы.
   В кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз  локали-
зуется в слепой кишке. Сначала инфильтраты возникают в ее слизистой обо-
лочке, которые затем распространяются на подслизистый слой  и  мышцы.  В
конце концов, в брюшной стенке таким образом образуется единый  спаянный
неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягче-
ния, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, про-
никающими в кишечник, мочевые пути и др.
   Актиномикоз легких начинается в нижних  долях,  постепенно  прорастая
паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами  брюшной
полости и перикард. Воспалительный процесс в легких и бронхах дает  кар-
тину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных брон-
хоэктазов с абсцедированием, маскируя истинную грибковую природу заболе-
вания. Правильный диагноз нередко ставится только после поражения плевры
и грудной стенки.
   Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Применяется  комбиниро-
ванная терапия: антибиотики, йод,  переливание  крови,  рентгенотерапия,
хирургическое вмешательство.
   Анаэробная гангрена. Процесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. Име-
ет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразова-
ние, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате  отрав-
ления токсинами микробов и продуктами распада тканей.
   Для возбудителей анаэробной (старое название - газовой) инфекции  ха-
рактерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при
загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не  одним  каким-либо
анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них.  Часто  они
соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк).
   Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивает-
ся процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются  иногда  молние-
носные формы, развивающиеся в первые часы после  ранения  или  повторной
травмы.
   Симптомы и течение. Клиника разнообразна и зависит от  вида  и  виру-
лентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса,  сопротивляемости
организма, степени его интоксикации и таких  отягощающих  факторов,  как
кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления  анаэробной
гангрены обусловлены ее  формами  (отечная,  эмфизематозная,  смешанная,
флегмонозная и др.). Важными ранними симптомами являются  боль  в  ране,
чувство распирания конечности, ощущение  тесноты  повязки.  Интоксикация
показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания,
вялостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, воз-
буждением, говорливостью, беспокойством.
   Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается  до  38,3-39шС.
Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное  давле-
ние снижается до 90-80 мм рт. ст.
   Распознавание. При осмотре конечности и раны обычно отмечаются  отек,
бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкож-
ная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации  или
выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на  рентгенограммах.
Стенки и дно рапы имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надав-
ливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа.  Быстрое
нарастание отека подтверждается "симптомом лигатуры" - завязанная вокруг
конечности повязка быстро врезается в кожу.
   Профилактика газовой гангрены. Лучшим является следующий комплекс ме-
роприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при  ране-
нии, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя  полно-
цепная активная хирургическая обработка рапы. В  первые  дни  после  нее
внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной ста-
дии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение  имеет
внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.
   Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо  проветри-
ваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал.  Успех  определяет
ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно  предусматривает:  остано-
вить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и  ликвиди-
ровать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции  органов
и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.
   Ангиома. Доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных (ге-
мангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. У  детей  наблюдается
рост опухоли, который затем приостанавливается.
   Распознавание. Различают следующие формы ангиом.
   1. Капиллярная, простая гемангиома характеризуется расширением капил-
ляров. Имеет вид отдельных красноватых или синебагровых пятен и распола-
гается чаще на лице или на туловище.
   2. Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из  крупных  полостей,
наполненных кровью. Имеет вид узловатых образований темно-синего  цвета,
покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на  ли-
це, сильно обезображивает больного. Может развиваться на голове, в  мыш-
цах, матке, селезенке, печени.
   3. Ветвистая гемангиома состоит из сильно  расширенных,  пульсирующих
сосудов. Имеет вид четких припухлостей, быстро заполняющихся кровью пос-
ле прекращения сдавления.
   Лечение. Простых гемангиом - облучением рентгеновскими лучами, прижи-
ганием углекислотой или хирургическим  иссечением  в  пределах  здоровых
тканей. Пещеристых ангиом - методом хирургического иссечения или  радие-
вой аппликацией. Ветвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производят
прошивание и перевязку приводящих сосудов и иссечение крупных стволов.
   Ламфангиомы всгречаются реже гемангиом. Простая форма  развивается  в
мышцах языка, губ и представляет собой небольшие плоские или слегка буг-
ристые утолщения, безболезненные, мягкие и исчезающие при  надавливании.
Пещеристая форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ,  жел-
товатой или красноватой окраски. Располагается на щеках, губах.  Кистоз-
пая форма развивается на шее, в брыжейке кишок и  состоит  из  одиночных
или множественных кист, эластичных на ощупь.
   Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
   Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного  сосуда  или  полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.).  Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
   Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от  многих  факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное  время  су-
ществует незаметно для больного, безо всяких  признаков.  Из  осложнений
характерны сдавлепия тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы  и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
   Лечение. Оперативное.
   Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные  заболевания,  дегенеративные  процессы,  а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными.  В  случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках  -  о
фиброзном анкилозе.
   Сшттомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при  фиброзном  часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят  своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру.  Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
   Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление  костной  перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов.
   Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка  слепой  кишки.
Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые,
чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендици-
ту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (  с
прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и  без
пего).
   Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание  острого  ап-
пендицита не представляет особых трудностей. У больного  возникают  боли
внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной  области
(под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную  область.  Боли
постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоеди-
няется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в  постановке
диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в тече-
ние 2-3 часов. При сомнительном диагнозе  острого  аппендицита  показана
лапароскопия.
   Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без  нагное-
ния) вначале лечится консервативно с последующей операцией после  стиха-
ния воспалительных изменений.
   Артрит тонный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с  про-
никновением в него микробов различными путями -  прямым  (при  ранениях,
травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит,
остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
   Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и  др.
При смешанной флоре заболевание  протекает  особенно  тяжело.  Различают
первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфи-
ческой инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от  расп-
ространенности и локализации процессов, а также  от  тяжести  первичного
заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он являет-
ся.
   Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки  характери-
зуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность
принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястно-
го сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При  воспале-
нии тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легко-
го сгибания, отведенная кнаружи.
   Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При  пальпа-
ции определяется повышение температуры и резкая болезненность от  надав-
ливания. При синовитах общие явления в виде  недомогания  и  температуры
выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
   Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы,  по-
является припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень
тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирую-
щая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться  септикопие-
мия.
   Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (коптак-
тура, боли в суставе и др.). Общие симптомы  не  уменьшаются,  а  иногда
усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный  аппа-
рат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести  к
патологическим вывихам и подвывихам.
   Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может  быть  кон-
сервативным и оперативным.
   Для уточнения диагноза и удаления  гноя  из  сустава  производят  его
пункцию. После этого в полость сустава через ту же иглу вводят  антибио-
тики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы
обеспечить абсолютный покой  суставу,  но  при  синовитах  иммобилизация
должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
   Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через
сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет
склонность к стиханию.
   Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, ког-
да многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
   После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические  про-
цедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
   Общая терапия состоит в применении  средств,  подавляющих  микрофлору
(антибиотики, антисептики и др.), в  повышении  иммунобиологических  сил
больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации на-
рушенных функций жизненно важных органов и систем.
   Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрос-
лые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более  200
000 яиц, которые вместе с  фекалиями  выбрасываются  во  внешнюю  среду.
Обычно в почве при температуре 24-25шС яйца дозревают и через 3-4 недели
из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с не-
вымытых рук, и человек заражается аскаридами.
   В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки  мелких
вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю  по-
лую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в
альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в  бронхи,
глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в  желудоч-
но-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь  плазмой,  эритроцитами,
они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают по-
лово-зрелой стадии. Весь ке кишок и состоит из одиночных или множествен-
ных кист, эластичных на ощупь.
   Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
   Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного  сосуда  или  полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.).  Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
   Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от  многих  факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное  время  су-
ществует незаметно для больного, безо всяких  признаков.  Из  осложнений
характерны сдавления тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы  и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
   Лечение. Оперативное.
   Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные  заболевания,  дегенеративные  процессы,  а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными.  В  случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках  -  о
фиброзном анкилозе.
   Симптомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном  часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят  своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру.  Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
   Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление  костной  перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов.
   Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка  слепой  кишки.
Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые,
чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендици-
ту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (  с
прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и  без
него).
   Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание  острого  ап-
пендицита не представляет особых трудностей. У больного  возникают  боли
внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной  области
(под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную  область.  Боли
постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоеди-
няется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в  постановке
диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в тече-
ние 2-3 часов. При сомнительном диагнозе  острого  аппендицита  показана
лапароскопия.
   Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без  нагное-
ния) вначале лечится консервативно с последующей операцией после  стиха-
ния воспалительных изменений.
   Артрит гнойный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с про-
никновением в него микробов различными путями -  прямым  (при  ранениях,
травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит,
остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
   Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и  др.
При смешанной флоре заболевание  протекает  особенно  тяжело.  Различают
первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфи-
ческой инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от  расп-
ространенности и локализации процессов, а также  от  тяжести  первичного
заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он являет-
ся.
   Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки  характери-
зуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность
принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястно-
го сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При  воспале-
нии тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легко-
го сгибания, отведенная кнаружи.
   Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При  пальпа-
ции определяется повышение температуры и резкая болезненность от  надав-
ливания. При синовитах общие явления в виде  недомогания  и  температуры
выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
   Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы,  по-
является припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень
тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирую-
щая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться  септикопие-
мия.
   Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (контак-
тура, боли в суставе и др.). Общие симптомы  не  уменьшаются,  а  иногда
усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный  аппа-
рат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести  к
патологическим вывихам и подвывихам.
   Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может  быть  кон-
сервативным и оперативным.
   Для уточнения диагноза и удаления  гноя  из  сустава  производят  его
пункцию. После этого в полость сустапа через ту же иглу вводят  антибио-
тики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы
обеспечить абсолютный покой  суставу,  но  при  синовитах  иммобилизация
должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
   Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через
сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет
склонность к стиханию.
   Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, ког-
да многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
   После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические  про-
цедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
   Общая терапия состоит в применении  средств,  подавляющих  микрофлору
(антибиотики, антисептики и др.), в  повышении  иммунобиологических  сил
больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации на-
рушенных функций жизненно важных органов и систем.
   Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрос-
лые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более  200
000 яиц, которые вместе с  фекалиями  выбрасываются  во  внешнюю  среду.
Обычно в почве при температуре 24-25шС яйца дозревают и через 3-4 недели
из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с не-
вымытых рук, и человек заражается аскаридами.
   В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки  мелких
вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю  по-
лую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в
альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в  бронхи,
глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в  желудоч-
но-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь  плазмой,  эритроцитами,
они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают по-
лово-зрелой стадии. Весь цикл развития  от  личинки  до  взрослой  особи
обычно длится от 9 до 15 недель.
   Из хирургических осложнений аскаридоза, подлежащих, как правило, опе-
ративному вмешательству, могут наблюдаться следующие:
   1. Обтурационная кишечная непроходимость, когда клубок аскарид  заку-
поривает просвет тонкой кишки.
   2. Спастическая кишечная  непроходимость,  когда  отмечается  стойкий
спазм тонкой кишки над мертвой аскаридой.
   3. Острый аппендицит в связи с  закупоркой  аскаридой  червеобразного
отростка.
   4. Воспаление желчных путей или желтуха в результате закупорки  желч-
ных путей аскаридами.
   5. Развитие перитонита в связи с прободением стенки кишки  аскаридой,
что чаще происходит после операций на желудочнокишечном тракте, поэтому,
в комплекс мероприятий по предоперационной подготовке должно входить ле-
чение аскаридоза.
   Асфиксия. Остановка дыхания. Может развиться в результате  механичес-
ких нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия,  а
также вследствие нарушения функции (паралича) дыхательного центра -  ас-
фиксия центрального происхождения.
   Механическая асфиксия возникает при попадании в дыхательные пути ино-
родных тел: рвотных масс, тампонов, слизи, крови, зубных  протезов  и  в
случае западания языка.
   Необходимо срочно устранить препятствие, нарушающее проходимость  ды-
хательных путей: удалить инородное тело, отсосать слизь, гной, кровь.  В
некоторых случаях для этого приходится прибегать ктрахеостомии.
   При западании языка нужно вставить воздуховод  или  выдвинуть  нижнюю
челюсть и правильно удерживать ее в течение  всей  реанимации.  Если  же
язык запал, то его извлекают языкодержателем, а для удержания  применяют
воздуховоды. Для удержания челюсти рекомендуется пользоваться следующими
приемами: став позади больного, большие пальцы обеих рук кладут на  ниж-
нюю челюсть по обе стороны от средней линии и оттягивают  книзу  до  тех
пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти.
После этого указательными и средними пальцами рук, положенными  на  углы
нижней челюсти, выдвигают челюсть вперед и удерживают в таком положении.
Пальцы должны упираться в сосцевидные отростки височной кости, но отнюдь
не в мягкие ткани шеи во избежание сдавления яремной вены  или  лицевого
нерва.
   Признаки асфиксии: цианоз, расширение зрачков с  потерей  реакции  на
свет, прекращение дыхания; кровь из-за недостатка кислорода темнеет,  но
сердечная деятельность в течение некоторого времени  еще  сохраняется  и
больной нуждается в срочной помощи. Прежде всего  следует  приступить  к
искуственному дыханию, обеспечив достаточный приток  чистого  воздуха  и
кислорода, а внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр
и для поддержки сердечной деятельности.
   Искуственное дыхание с активным вдохом в настоящее время получило ши-
рокое распространение. Наиболее простым методом является вдувание возду-
ха в легкие больного. Этот метод, названный "рот в рот" и  "рот  в  нос"
используют, как правило, при оказании первой помощи. При  этом  больного
укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и  проводят
12 вдуваний в минуту. Активный вдох можно осуществить через  специальные
ротоглоточпые трубки или посредством портативного дыхательного мешка ти-
па "Амбу".
   Асцит (водянка живота). Скопление в брюшной полости жидкости невоспа-
лительпого характера. Развивается при различных заболеваниях в результа-
те застоя в системе воротной вены, при опухолях, циррозе печени, при за-
болеваниях сердца и почек. Жидкость, которая скопляется в животе,  явля-
ется транссудатом с небольшим содержанием белка ( 1-3%). Асцит при  вос-
палительных заболеваниях отличается большим содержанием белка  (до  6%),
Клинически распознать большое количество жидкости в брюшной полости нет-
рудно: объем живота увеличен, при перкуссии наблюдается притупление зву-
ка. Для лечения применяют прокол живота троакаром и выпускание жидкости.
   Атерома. Киста, заполненная секретом в виде творожистой массы.  Обра-
зуется в результате закупорки выводного  протока  сальной  железы.  Чаще
всего встречается на волосистой части головы, на лице, спине в виде без-
болезненного округлой формы плотного образования на коже. При воспалении
кожа над ним краснеет, размеры кисты увеличиваются, она  становится  бо-
лезненной.
   Лечение хирургическое - удаление атеромы вместе с капсулой и  стенка-
ми. При воспалении - вскрытие атеромы с последующим иссечением ее  после
стихания воспалительных явлений.
   Бурсит. Воспаление околосуставных слизистых сумок, возбудителем кото-
рого могут быть любые гноеродные микробы, но чаще стафилококки и  стреп-
тококки. Условия для их развития создает хроническая травма. В  связи  с
этим отдельные бурситы (локтевой, плечевой и др.) относят  к  профессио-
нальным заболеваниям. Микробы проникают в слизистые сумки из мелких сса-
дин кожи или по лимфатическим путям из возникшего вблизи гнойного  очага
(фурункул, карбункул, остеомиелит). Под влиянием механического раздраже-
ния накапливается серозный, а с присоединением инфекции  гнойный  экссу-
дат, сумка постепенно растягивается, достигая размеров большой опухоли.
   При серозном выпоте в округлой полости слизистой сумки содержится тя-
гучая жидкость желтого цвета, богатая  белком.  Вначале  стенки  полости
тонкие и без резко выраженных воспалительных  изменений.  Но  постепенно
они утолщаются за счет разрастания соединительной ткани, образуются выс-
тупы и тяжи, развивается хронический бурсит.
   При гнойном экссудате возникает острый воспалительный процесс,  кото-
рый при некрозе стенки сумки переходит на окружающие мягкие ткани с  об-
разованием подкожной или межмышечной  флегмоны.  Кожа  над  припухлостью
отечна, воспалительно изменена, температура ее повышена.  При  пальпации
отмечается болезненность. Функция близлежащего  сустава  не  ограничена,
движения безболезенны. Общие симптомы отсутствуют или выражены  незначи-
тельно.
   Течение - хроническое с периодами  обострения.  При  самопроизвольном
вскрытии гнойника остается долго незаживающий свищ.
   Лечение. Больную конечность иммобилизуют. С целью ускорения  рассасы-
вания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ, повязки с мазью  Вишневского
и др. Вводят антибиотики. В отдельных случаях при  затянувшемся  лечении
производят пункцию полости с отсасыванием экссудата и  введением  в  нее
антибиотиков.
   При гнойном бурейте показано  оперативное  вмешательство  -  вскрытие
абсцесса слизистой сумки и удаление гноя с  последующей  санацией  раны.
Заживление обычно происходит крайне медленно, в течение длительного вре-
мени из раны выделяется серозно-гнойная жидкость.
   Рациональнее прибегать к удалению слизистой  сумки  без  вскрытия  ее
просвета. Разрез производят сбоку от сумки, рану оставляют открытой  или
зашивают после предварительного введения в образовавшуюся полость  анти-
биотиков.
   Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание вен,  выра-
жающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластич-
ности. Предрасполагает врожденная слабость венозной стенки и недостаточ-
ность венозных клапанов, Кроме того, заболеванию способствуют  различные
условия, которые затрудняют отток крови по венозной системе:  системати-
ческое пребывание на ногах (особенно стояние), сдавление тазовых вен бе-
ременной маткой и пр.
   Симптомы и течение. Просвечивающиеся под кожей вены выбухают  в  виде
извитых тяжей и узлов. Кожа  над  ними  истончена,  легко  травмируется,
впоследствии пигментируется. В дальнейшем  могут  присоединяться  отеки,
трофические язвы. Замедление кровотока в расширенных венах, легкая трав-
матизация, подверженность воспалительным  изменениям  предрасполагает  к
заболеванию тромбофлебитом.
   Профилактика. При незначительном расширении варикозных вен нижних ко-
нечностей целесообразно настойчиво проводить профилактические  мероприя-
тия: при сидячей или стоячей работе периодически двигаться, давать дози-
рованную нагрузку на мышцы нижних  конечностей,  подниматься  на  носки,
энергично ходить (можно на месте).  Это  способствует  сокращению  мышц,
улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови.  Хороший  эф-
фект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами.  Бинтование
начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от  основания
пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последу-
ющий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и  специальные
лечебные чулки.
   Лечение. При выраженных варикозно расширенных венах нижних  конечнос-
тей - оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном  рас-
ширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (ва-
рикоцид, тромбовар). После операции  или  склерозирования  рекомендуется
носить эластичные бинты в течение 4-6 месяцев.
   Варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще на ле-
вой стороне. При осмотре видна отвисающая мошонка и просвечивающие синие
шнуры различной величины - варикозные вены. Заболевание  может  нарушить
питание яичника, вызвать боли, а также неприятные ощущения. При незначи-
тельном расширении вен рекомендуется носить  суспензорий.  В  выраженных
случаях следует произвести оперативное удаление расширенных вен.
   Водянка желчного пузыря, яичка. Скопление жидкости в полости желчного
пузыря или между оболочками яичка.
   Катаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены тера-
певтическим путем (см. гл. Внутренние болезни). В случаях, когда  проис-
ходит закупорка пузырного протока,  развивается  воспалительная  водянка
желчного пузыря. Желчный пузырь при этом напряжен,  заполнен  прозрачной
светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминаю-
щую огурец форму. В дальнейшем микрофлора после острого приступа погиба-
ет, вследствие чего водяночная жидкость становится стерильной.
   Распознавание. Применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследо-
вания, лапароскопию.
   Лечение. При отсутствии противопоказаний -  оперативное.  У  пожилых,
ослабленных больных может применяться пункция  и  дренирование  желчного
пузыря под контролем лапароскопа, ультразвука.
   Водянка яичка возникает в результате воспаления или травмы яичка, его
придатка или оболочек. Отмечается постепенное безболезненное  увеличение
половины мошонки. Нельзя применять тепловые  процедуры,  т.к.  это  спо-
собствует накоплению жидкости. Лечение  наиболее  эффективно  на  ранней
стадии заболевания. После операции в течении 3-4 недель следует  воздер-
жаться от половой жизни и купания, рекомендуется носить суспензорий.
   Волчья пасть (незаращекие неба). Встречается приблизительно  у  1  из
1000 новорожденных. Причиной является задержка срастания верхнечелюстных
отростков с сошником.
   Различаютчетыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение  мягкого
и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и  твер-
дого неба и полное двухстороннее незаращение.
   Лечение этого порока связано с трудностями. Последние  годы  хирурги-
ческий метод стали применять в ранние сроки  после  рождения.  Зашивание
неба и некоторое удлинение его позволяют разделить полости рта  и  носа.
Методик пластических операций у этих больных много. Они подробно излага-
ются в пособиях частной и детской хирургии.
   Вывих. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по  отно-
шению друг к другу. Если они перестают соприкасаться,  вывих  называется
полным, при частичном соприкосновении - неполным или  подвывихом.  Вывих
обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной  сус-
тавной поверхности через разрыв.
   Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят  о  вывихе  плеча,
бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит  вывих  той
кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в
отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сус-
тава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний  позвонок  по
отношению к нижележащему.
   Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жиз-
ни плода, и приобретенные - в результате травмы  (травматический  вывих)
или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).
   Подавляющее большинство врожденных  вывихов  бывает  в  тазобедренном
суставе с одной или, чаще, с обеих сторон.  Как  правило,  их  замечают,
когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность суста-
ва, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего  вывиха  ха-
рактерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограм-
мой.
   Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев  и
поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные
анатомофизиологические  особенности  человека  (несоответствие  величины
суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность  связочного
аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом при-
ложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сус-
тав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели  или
в виде значительного дефекта ткани.
   Вывихи в блоковидных  суставах  (коленный,  локтевой,  голеностопный)
всегда сопровождаются разрывом  связочного  аппарата.  Могут  отмечаться
также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости,  кровоизлияния
в окружающие ткани и в суставы. Одновременный  перелом  близких  к  нему
участков кости, повреждение крупных сосудов,  нервов  осложняет  лечение
вывиха (осложненный вывих).
   Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения вы-
ясняются при рассп